Aetna sous le feu après le témoignage choquant de l'ancien directeur médical

Aetna a été critiquée après une révélation choquante par un ancien directeur médical, qui a admis sous serment qu'il ignorait les dossiers des patients lorsqu'il décidait d'accorder des soins.

Aetna a été critiquée après une révélation choquante par un ancien directeur médical, qui a admis sous serment qu'il ignorait les dossiers des patients lorsqu'il décidait d'accorder des soins.

Le commissaire aux assurances de la Californie, Dave Jones, a ouvert une enquête sur l'assureur après que CNN lui ait montré une transcription du témoignage du Dr Jay Ken Iinuma. Iinuma, qui a été directeur médical d'Aetna pour la Californie du Sud de mars 2012 à février 2015, a déclaré qu'il suivait la formation d'Aetna, au cours de laquelle des infirmières ont examiné des dossiers et lui ont fait des recommandations.

«Si l'assureur-maladie prend la décision de refuser la couverture sans qu'un médecin ne passe en revue les dossiers médicaux, cela m'inquiète beaucoup en tant que commissaire aux assurances en Californie - et potentiellement une violation de la loi», a déclaré Jones à CNN. "[Il est troublant que] pendant tout le temps qu'il a travaillé chez Aetna, il n'a jamais regardé les dossiers médicaux des patients lui-même.

«Il est difficile d'imaginer que, durant tout ce cours, il n'y a eu aucun cas où une personne ayant reçu une formation de médecin aurait dû prendre une décision au sujet du refus d'assurance, par opposition à un autre professionnel autorisé. C'est pourquoi nous avons contacté Aetna et demandé qu'ils nous fournissent des informations sur la façon dont ils prennent ces décisions de réclamations et pourquoi nous avons ouvert cette enquête. "

Aetna, qui est le troisième plus grand fournisseur d'assurance avec 23,1 millions de clients, a répondu en disant à CNN qu'il était impatient d '«expliquer [son] processus d'examen clinique au commissaire».

L'admission choquante par l'ancien directeur médical d'Aetna est sorti pendant une action déposée contre l'assureur par l'étudiant Gillen Washington. L'homme de 23 ans, qui souffre d'un trouble immunitaire rare, a accusé Aetna de rupture de contrat et de mauvaise foi, affirmant qu'on lui avait refusé la couverture d'une perfusion d'immunoglobuline intraveineuse (IgIV) quand il avait 19 ans. Aetna a rejeté les allégations , faisant valoir que Washington a omis de se conformer à leurs demandes d'injections de sang.

Iinuma a signé le refus de préautorisation des soins de Washington. Lors de sa déposition sur bande vidéo en octobre 2016, il a déclaré ne jamais avoir lu les dossiers médicaux de Washington et n'avait aucune idée de la façon de les traiter. Il a dit que c'était le protocole Aetna de baser ses décisions de traitement sur "des informations pertinentes" fournies par une infirmière, et qu'il très rarement - "zéro à aucun" au cours d'un mois - appelé une infirmière pour demander plus de détails.

L'avocat de Washington, Scott Glovsky, a déclaré à CNN qu'il n'avait "jamais entendu un tel témoignage explosif en deux décennies de destitution de médecins examinateurs de compagnies d'assurance". Il n'était pas seul dans son état de choc. avec le Dr Arthur Caplan, directeur fondateur de la division de l'éthique médicale au Langone Medical Center de l'Université de New York, décrivant le témoignage de Iinuma comme «un énorme aveu d'immoralité fondamentale».

"Les gens désespérés de soins attendent au moins un examen équitable par le payeur. Cela empeste l'indifférence des patients », a déclaré M. Caplan, ajoutant que les témoignages montrent qu'il« faut plus de transparence et de responsabilité »de la part des assureurs privés à but lucratif pour prendre ces décisions.

Aetna a fourni une déclaration écrite après avoir été interrogée par CNN au sujet de l'enquête en Californie, qui a déclaré: "Nous n'avons pas encore entendu le commissaire Jones, mais nous sommes impatients d'expliquer notre processus d'examen clinique. Les directeurs médicaux d'Aetna sont formés pour examiner toutes les informations médicales disponibles - y compris les dossiers médicaux - pour prendre une décision éclairée. Dans le cadre de notre processus d'examen, les directeurs médicaux reçoivent tous les dossiers médicaux soumis, et reçoivent également un synopsis de cas et un examen effectué par une infirmière.

"Les directeurs médicaux - et tous nos cliniciens - prennent leurs devoirs et responsabilités en tant que professionnels médicaux incroyablement au sérieux. Comme dans la plupart des autres environnements cliniques, nos directeurs médicaux travaillent en collaboration avec nos infirmières qui sont impliquées dans ces cas et tiennent compte de leur contribution dans le cadre du processus décisionnel.
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Journal de l'assurance: Aetna sous le feu après le témoignage choquant de l'ancien directeur médical
Aetna sous le feu après le témoignage choquant de l'ancien directeur médical
Aetna a été critiquée après une révélation choquante par un ancien directeur médical, qui a admis sous serment qu'il ignorait les dossiers des patients lorsqu'il décidait d'accorder des soins.
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