Pourquoi votre assureur maladie ne se soucie pas de vos grosses factures

Michael Frank passa son doigt sur sa note médicale, étudia les accusations et s'arrêta avec incrédulité. Les chiffres n'avaient pas de sens.

Sa guérison d'une arthroplastie partielle de la hanche avait été difficile. Il avait glacé et élevé sa jambe pendant des semaines. Il avait poussé son corps de 49 ans, boitant et grimaçant, à travers plus d'une douzaine de séances de kinésithérapie.

La dernière chose dont il avait besoin était un projet de loi bâclé.

Sa chirurgie de décembre 2015 pour remplacer la balle dans son articulation de la hanche gauche au NYU Langone Medical Center à New York avait été une routine. Une nuit à l'hôpital et pas de complications.

Il était même censé avoir un accord sur le coût. Sa compagnie d'assurance, Aetna, avait négocié un «taux de membre» dans le réseau pour lui. C'est le prix réduit que les patients assurés reçoivent en échange du paiement de leurs primes tous les mois.

Mais Frank a été surpris de voir qu'Aetna avait accepté de payer 70 000 dollars à NYU Langone. C'est plus de trois fois le taux d'assurance-maladie pour la chirurgie et plus du double de l'estimation de ce que les autres compagnies d'assurance paieraient pour une telle procédure, selon un organisme sans but lucratif qui suit les prix.

Fumant, Frank a atteint pour le téléphone. Il ne pouvait pas voir comment NYU Langone pouvait justifier ces frais. Et qu'Aetna faisait-elle? En tant qu'assureur, n'était-il pas de son devoir de le représenter, son «membre»? Alors pourquoi avait-il accepté de payer un taux grossièrement gonflé, celui qui l'a coincé avec un billet de 7 088 $ pour sa part?

Frank ne serait pas le premier à se demander. Les États-Unis dépensent plus par personne en soins de santé que tout autre pays. Beaucoup plus. En tant que pays, par de nombreuses mesures, nous n'en avons pas pour notre argent. Des dizaines de millions restent non assurés. Et des millions sont en péril financier: Environ 1 sur 5 est actuellement poursuivi par une agence de recouvrement sur la dette médicale. Les coûts des soins de santé arrivent en tête de liste des préoccupations financières des consommateurs.

Les experts attribuent souvent cela aux prix élevés pratiqués par les médecins et les hôpitaux. Mais le rôle des compagnies d'assurance - les intermédiaires entre les patients et les fournisseurs - joue un rôle moins important dans le renforcement de notre système de soins de santé. Largement perçus comme des gardiens féroces de l'argent des soins de santé, les assureurs, dans de nombreux cas, ne le sont pas. En fait, ils acceptent souvent de payer des prix élevés, puis, d'une façon ou d'une autre, répercutent ces prix élevés sur les patients - tout en récoltant des profits sains.

ProPublica et NPR examinent les façons déconcertantes, parfois enrageantes, que l'industrie de l'assurance santé fonctionne, en se penchant sur les jeux, les offres et les incitations qui entraînent souvent des coûts plus élevés, des retards dans les soins ou des refus de traitement. La relation mal comprise entre les assureurs et les hôpitaux est un bon point de départ.

Aujourd'hui, environ la moitié des Américains reçoivent leurs prestations de soins de santé par l'intermédiaire de leurs employeurs, qui comptent sur les compagnies d'assurance pour gérer les régimes, limiter les coûts et obtenir des offres équitables.

Mais, comme Frank l'a finalement découvert, une fois qu'il s'était engagé pour la chirurgie, un système secret de transactions pré-coupées est entré en jeu qui n'avait rien à voir avec le fait de lui facturer des frais raisonnables.

Après qu'Aetna a approuvé le paiement en réseau de 70 882 $ (sans compter les honoraires du chirurgien et de l'anesthésiologiste), la coassurance de Frank l'a obligé à payer à l'hôpital 10% du total.

Quand Frank a appelé NYU Langone pour interroger les frais, l'hôpital l'a puni à Aetna, qui lui a dit qu'il a payé la facture selon ses taux négociés. Ni Aetna ni l'hôpital ne répondaient à ses questions sur les accusations.

Frank s'est retrouvé dans une impasse familière à de nombreux patients. L'hôpital et la compagnie d'assurance avaient convenu d'un prix et il devait l'aider à payer. C'est une transaction tripartite dans laquelle seulement deux des parties savent comment les totaux sont comptabilisés.

Frank aurait pu payer la facture et continuer sa vie. Mais il était indigné par ce que sa compagnie d'assurance a accepté de payer. "Aussi mauvais que soit NYU", a déclaré Frank, "Aetna est tout aussi coupable parce que le travail d'Aetna consistait à être les freins et contrepoids et à être mon avocat."

Et il savait aussi qu'Aetna et NYU Langone n'avaient pas jumelé un patient ordinaire. En fait, si vous imaginiez la personne idéale pour affronter les compagnies d'assurance et les hôpitaux, ce pourrait être Frank.

Pendant trois décennies, Frank a travaillé pour des compagnies d'assurance comme Aetna, aidant à évaluer combien les gens devraient payer en primes mensuelles. Il est un ancien président de l'Actuarial Society du Grand New York et a enseigné la science actuarielle à l'Université Columbia. Il enseigne des cours pour les régulateurs d'assurance et a même servi de témoin expert pour les compagnies d'assurance.

L'hôpital et la compagnie d'assurance ont pu s'attendre à ce qu'il se taise et paye. Mais Frank ne partait pas.

Les patients financent l'ensemble de l'industrie des soins de santé au moyen d'impôts, de primes d'assurance et de paiements en espèces. Même la partie payée par les employeurs provient de la rémunération d'un employé. Pourtant, lorsque l'industrie des soins de santé parle de «payeurs», cela signifie que les compagnies d'assurance ou les programmes gouvernementaux comme Medicare.

Les patients qui veulent savoir ce qu'ils vont payer - et encore moins faire le tour du meilleur marché - n'ont généralement aucune chance. Avant l'opération de la hanche de Frank, il demanda à NYU Langone une estimation. Il lui a dit d'appeler Aetna, qui l'a renvoyé à l'hôpital. Il n'a jamais eu de prix.

Imaginez si d'autres industries traitaient les clients de cette façon. Le prix d'un vol de New York à Los Angeles serait un mystère jusqu'après le voyage. Ou, tout en digérant un hamburger, vous apprendriez qu'il coûte 50 dollars.

Il y a dix ans, l'opacité des prix était peut-être moins pressante parce que les dépenses médicales étaient plus gérables. Mais maintenant, les patients paient de plus en plus pour les primes mensuelles, puis, lorsqu'ils utilisent les services, ils paient des quotes-parts, des franchises et des taux de coassurance plus élevés.

Les employeurs sont également captifs de la hausse des prix. Ils financent des avantages pour plus de 150 millions d'Américains et voient les dépenses de santé manger de plus en plus de leurs budgets.

Richard Master, le fondateur et PDG de MCS Industries Inc. à Easton, en Pennsylvanie, a offert de partager ses chiffres. Par la plupart des mesures, MCS se porte bien. Ses cadres et ses miroirs décoratifs sont vendus dans les magasins Walmart, Target et autres et, selon M. Master, l'entreprise rapporte plus de 200 millions de dollars par année.

Mais le coût des soins de santé représente un fardeau croissant pour MCS et ses 170 employés. Il y a une dizaine d'années, a déclaré Maître, une police familiale MCS coûtait 1000 $ par mois sans franchise. Maintenant, c'est plus de 2 000 $ par mois avec une franchise de 6 000 $. MCS couvre 75% de la prime et la totalité de la franchise. Ces coûts croissants pénètrent dans le salaire net de chaque employé.

L'économiste Priyanka Anand de l'Université George Mason a déclaré que les employeurs à l'échelle nationale font passer les coûts croissants des soins de santé à leurs travailleurs en leur demandant d'absorber une plus grande part des primes plus élevées. Anand a étudié les données du Bureau of Labor Statistics et a constaté que chaque fois que les coûts des soins de santé ont augmenté d'un dollar, la rémunération globale d'un employé a été réduite de 52 cents.

Maître a dit que sa compagnie sautait entre les assureurs toutes les quelques années pour trouver les meilleurs avantages au moindre coût. Mais il ne peut toujours pas obtenir une ventilation pour comprendre ce qu'il paie réellement.

"Vous payez pour tout, mais vous ne pouvez pas voir ce que vous payez", a-t-il dit.

Master est un chef de la direction. S'il ne peut pas obtenir des réponses de l'industrie de l'assurance, quelle chance a Frank?

La facture d'hôpital de Frank et "l'explication des avantages" d'Aetna sont arrivés chez lui à Port Chester, New York, environ un mois après son opération. Chargés d'un tableau de jargon et de chiffres rebutants, les documents étaient un terrain de jeu naturel pour un actuaire comme Frank.

Sous les mots «DETAIL BILL», Frank a vu que les frais totaux de NYU Langone étaient plus de 117 000 $, mais c'était le prix de la vignette, et ceux-ci sont notoirement gonflés. Les compagnies d'assurance négocient un tarif en réseau pour leurs membres. Mais dans le cas de Frank au moins, le «deal» a encore coûté 70 882 $.

Avec un œil exercé, Frank a scanné les codes de facturation utilisés par les hôpitaux pour être payé et a immédiatement vu des drapeaux rouges: il y avait des frais pour des séances de physiothérapie qui n'ont jamais eu lieu, et des médicaments qu'il n'a jamais reçus. Une ligne s'est distinguée - le coût de l'implant et des fournitures connexes. Aetna a déclaré NYU Langone payé un "taux de membre" de 26 068 $ pour "l'approvisionnement / implants". Mais Frank n'a pas vu comment cela pourrait être exact. Il a appelé et envoyé par courriel à Smith & Nephew, le fabricant de son implant, jusqu'à ce qu'un représentant lui dise que l'hôpital aurait payé environ 1 500 $. Son chirurgien de NYU Langone a confirmé le montant, a déclaré Frank. La compagnie d'appareils et le chirurgien n'ont pas répondu aux demandes de commentaires de ProPublica.

Frank a ensuite appelé et écrit Aetna plusieurs fois, sûr qu'il voudrait savoir sur les problèmes. "Je crois que je suis victime d'une facturation excessive", écrit-il. Il a demandé à Aetna des copies de ce que NYU Langone a soumis afin qu'il puisse l'examiner pour l'exactitude, soulignant qu'il voulait "comprendre tous les coûts."

Aetna a examiné les frais et les paiements deux fois - les deux fois debout par sa décision de payer les factures. Le paiement était approprié sur la base des détails du plan d'assurance, a écrit Aetna.

Frank a également appelé et écrit à plusieurs reprises NYU Langone pour contester le projet de loi. Dans sa réponse écrite, l'hôpital n'a pas expliqué les accusations. Il a simplement noté qu'ils «sont compatibles avec la méthodologie de tarification de l'hôpital».

De plus en plus frustré, Frank s'est appuyé sur ses décennies d'expérience pour servir essentiellement de témoin expert dans son propre cas. Il a rassemblé toutes les informations pertinentes pour comprendre ce qui s'est passé, documentant ce que Medicare, le programme d'assurance du gouvernement pour les handicapés et les personnes de plus de 65 ans, aurait payé pour une prothèse partielle de hanche à NYU Langone - environ 20 491 $ - New York but non lucratif qui publie des repères de prix, estimés comme le prix dans le réseau de l'ensemble de la chirurgie, y compris les frais de chirurgien - 29162 $.

Il devine qu'il a passé environ 300 heures à détailler méticuleusement son plan de bataille dans des cartables de deux pouces d'épaisseur avec des factures, des dossiers médicaux et de la correspondance.

ProPublica a envoyé les estimations de Medicare et FAIR Health à Aetna et a demandé pourquoi ils avaient payé beaucoup plus. La compagnie d'assurance a refusé une entrevue et a déclaré dans un communiqué par courriel qu'elle travaille avec les hôpitaux, y compris NYU Langone, pour négocier les «meilleurs tarifs» pour les membres. Les frais pour la procédure de Frank étaient corrects étant donné sa couverture, les services facturés et le contrat d'Aetna avec NYU Langone, a écrit l'assureur.

NYU Langone a également refusé la demande d'interview de ProPublica. L'hôpital a déclaré dans un communiqué par courriel qu'il facturait Frank en fonction du contrat négocié par Aetna en son nom. Aetna, écrit-elle, a confirmé que les factures étaient correctes.

Au bout de sept mois, NYU Langone a confié à un collecteur de créances le projet de loi de Frank Frank, d'un montant de 7 088 dollars, mettant en danger sa cote de crédit. "Ils ont augmenté la mise", at-il dit.

Frank envoya une nouvelle vague de lettres à Aetna et au collecteur de dettes et se plaignit auprès du Département des services financiers de l'État de New York, l'organisme de réglementation des assurances, et auprès du bureau du procureur général de l'État de New York. Il a même posté son histoire sur LinkedIn.

Mais personne n'est venu à la rescousse. Un an après avoir reçu les premières factures, NYU Langone l'a poursuivi pour la somme impayée. Il devrait plaider sa cause devant un juge.

On pourrait penser que les assureurs-maladie gagneraient de l'argent, en partie, en réduisant le montant qu'ils dépensent.

Il s'avère que les assureurs ne doivent pas réduire leurs dépenses pour gagner de l'argent. Ils doivent simplement prédire avec précision combien coûteront les personnes qu'ils assurent. De cette façon, ils peuvent établir des primes pour couvrir ces coûts - en ajoutant environ 20% pour leur administration et leurs bénéfices. S'ils ont raison, ils gagnent de l'argent. S'ils ont tort, ils perdent de l'argent. Mais, ils ne sont pas trop inquiets s'ils devinent faux. Ils peuvent généralement couvrir les pertes en augmentant les taux l'année suivante.

Frank soupçonne qu'il a été critiqué pour avoir coûté trop cher à Aetna avec son opération. La société a augmenté les taux sur sa politique de petit groupe - le plan ne comprend que lui et son partenaire - de 18,75 pour cent l'année suivante.

L'Affordable Care Act a réduit les marges bénéficiaires en obligeant les entreprises à utiliser au moins 80% des primes pour les soins médicaux. C'est bien en théorie, mais cela contribue en fait à l'augmentation des coûts des soins de santé. Si la compagnie d'assurance a correctement construit des coûts élevés dans la prime, elle peut faire plus d'argent. Voici comment: Supposons que les dépenses administratives absorbent environ 17% de chaque dollar de prime et environ 3% de profit. Faire un bénéfice de 3% est préférable si l'entreprise dépense plus.

C'est comme si une mère disait à son fils qu'il pouvait avoir 3 pour cent d'un bol de crème glacée. Un enfant intelligent dirait, "Faites-en un plus grand bol."

Les Wonks appellent cela une "incitation perverse".

"Ces assureurs et fournisseurs ont une relation symbiotique", a déclaré Wendell Potter, qui a quitté une carrière en tant que directeur des relations publiques dans l'industrie de l'assurance pour devenir un auteur et un défenseur des patients. "Il n'y a pas beaucoup d'incitation de la part des joueurs à faire baisser les coûts."

Les compagnies d'assurance peuvent également accepter des prix élevés parce que souvent ce ne sont pas toujours elles qui paient la note. De nos jours, environ 60% des avantages de l'employeur sont «autofinancés». Cela signifie que l'employeur paie les factures. Les assureurs gèrent simplement les avantages, traitent les réclamations et donnent aux employeurs l'accès à leurs réseaux de fournisseurs. Ces accords de gestion sont souvent une partie importante et lucrative de l'activité d'une entreprise. Aetna, par exemple, a assuré 8 millions de personnes en 2017, mais n'a fourni des services administratifs qu'à un nombre considérablement plus élevé - 14 millions.

Pour séduire les régimes autofinancés, les assureurs ont besoin d'un solide réseau de prestataires médicaux. Un système de marque comme NYU Langone peut exiger - et obtenir - les paiements les plus élevés, a déclaré Manuel Jimenez, un négociateur de longue date pour les assureurs, y compris Aetna. "Ils ont tendance à être très agressifs dans leurs négociations."

D'un autre côté, les assureurs peuvent dicter les termes aux hôpitaux plus petits, a déclaré Jimenez. Les petits gars, "obtiennent le bout court du bâton," il a dit. C'est pourquoi ils fusionnent souvent avec les plus grandes chaînes d'hôpitaux, a-t-il dit, afin qu'ils puissent également augmenter leurs tarifs.

Selon les experts, d'autres types de commerce de chevaux peuvent également entrer en ligne de compte. Les compagnies d'assurance peuvent accepter de payer des prix plus élevés pour certains services en échange de taux plus bas sur d'autres.

Les patients, bien sûr, ne savent pas comment les marchandages dans les coulisses affectent ce qu'ils paient. En gardant le secret sur les coûts et les transactions, les hôpitaux et les assureurs évitent les questions sur leurs profits, a déclaré le Dr John Freedman, un consultant en soins de santé du Massachusetts. Des affaires comme celle de Frank «se produisent tous les jours dans toutes les villes d'Amérique, et seules quelques-unes d'entre elles sont examinées».

En réponse, une société du Tennessee essaie d'exposer les prix et de diriger les patients vers les meilleures offres. Healthcare Bluebook vise à économiser de l'argent pour les employeurs qui paient eux-mêmes, et leurs travailleurs. Bluebook a utilisé les informations de paiement des employeurs autofinancés pour créer une base de données de prix consultable en ligne qui montre les établissements à bas, moyen et haut prix pour certaines procédures courantes, comme les IRM. L'entreprise, lancée en 2008, compte aujourd'hui plus de 4 500 entreprises qui paient pour ses services. Les patients peuvent obtenir un bonus de 50 $ pour choisir la meilleure affaire.

Bluebook n'a pas d'informations sur les prix pour l'opération de Frank - un remplacement partiel de la hanche. Mais sa gamme de prix dans la région de New York pour un remplacement complet de la hanche est de 28 000 $ à 77 000 $, y compris les frais de médecin. Son «juste prix» pour ces services dépasse environ les deux tiers de ce qu'Aetna a accepté de payer au nom de Frank.

Frank, qui travaillait avec des assureurs traditionnels, ne connaissait pas Bluebook. S'il avait utilisé ses données, il aurait vu qu'il y avait des installations à la fois de haute qualité et à prix raisonnable près de chez lui, y compris Holy Name Medical Center à Teaneck, New Jersey, et Greenwich Hospital dans le Connecticut. NYU Langone est l'un des hôpitaux les plus chers et les plus chers de Bluebook dans la région pour les remplacements de la hanche. D'autres sur la liste coûteuse de Bluebook incluent l'hôpital de Montefiore New Rochelle à New Rochelle, New York, et l'hôpital pour la chirurgie spéciale à Manhattan.

ProPublica a contacté l'hôpital pour chirurgie spéciale pour voir si cela pourrait fournir un prix pour un remplacement partiel de la hanche pour un patient avec un plan de petit groupe Aetna comme Frank. L'hôpital a refusé, citant ses accords de confidentialité avec les compagnies d'assurance.

Frank est arrivé au palais de justice de Manhattan le 2 avril, vêtu d'un costume et a gigoté sur son siège pendant qu'il attendait que son audience commence. Il n'avait jamais été poursuivi pour quoi que ce soit, at-il dit. Lui et son avocat, Gabriel Nugent, ont fait une conversation tranquille pendant qu'ils attendaient le juge.

Derrière la salle d'audience, l'avocat de NYU Langone, Anton Mikofsky, a accepté de parler du procès. L'affaire est simple, a-t-il dit. "Le gars ne comprend pas comment lire une facture."

Le prix élevé de l'opération était logique parce que NYU Langone doit payer son personnel, a déclaré Mikofsky. Il doit également se battre avec les compagnies d'assurance qui essaient de réduire les coûts, at-il dit. "Les hôpitaux de tout le pays se débattent", a-t-il déclaré.

"Aetna l'a examiné deux fois", a ajouté Mikofsky. "L'opération ne s'est pas bien déroulée, il devrait se sentir béni."

Lorsque l'audience a commencé, le juge a donné à chaque partie environ une minute pour faire valoir ses arguments, puis les a poussés à s'installer.

Mikofsky a dit au juge qu'Aetna n'avait rien trouvé à redire à la facturation et avait déjà pris en charge la plupart des accusations. La position de l'hôpital était claire. Frank devait 7 088 $.

Nugent a soutenu que les accusations n'avaient pas été justifiées et Frank a estimé qu'il devait environ 1 500 $.

Les avocats ont finalement convenu que Frank paierait 4 000 $ pour régler l'affaire.

Frank a dit plus tard qu'il se sentait obligé de s'installer parce qu'aller au procès et perdre perdait trop de risques. Il aurait pu être frappé de frais juridiques et d'intérêts. Il aurait également blessé son crédit à un moment où il a besoin de prendre des prêts universitaires pour ses enfants.

Après l'audience, Nugent a déclaré qu'une technicité pourrait avoir condamné leur cas. Les accusés de New York perdent régulièrement devant les tribunaux s'ils n'ont pas contesté une facture par écrit dans les 30 jours, a-t-il ajouté. Frank avait contesté le projet de loi au téléphone avec NYU Langone, et par écrit dans les 30 jours avec Aetna. Mais il ne l'a pas contesté par écrit à l'hôpital dans les 30 jours.

Frank a payé les 4000 $, mais a gardé son indignation. "Le système", at-il dit, "est empilé contre le consommateur".
Share:
 
DMCA.com Protection Status actualites-assurance allianz allianz-assurance assurance-allianz assurance-asie assurance-auto assurance-auto-2019 assurance-automobile assurance-aviva assurance-britannique assurance-canada assurance-chine assurance-chubb assurance-coree assurance-etats-unis assurance-habitation assurance-inde assurance-japon assurance-limousin assurance-lloyd assurance-lloyds assurance-maladie assurance-moto assurance-nouvelle-zelande assurance-retraite assurance-royaume-uni assurance-sante assurance-scooter assurance-usa assurance-vie Assurance Voiture Assurance-voyage assurances-aig-france assureur asurance-axa auto-assurance axa axa-asurance banque brexit brexit-france canada-assurance chubb chubb-assurance chubb-france courtiers courtiers-assurance cyber-assurance dernieres-actualites droit-assurances emploi entreprise entreprises finance finance-assurance financement financier financiere financierement financieres france fraude-assurance immobilier insurtech investissement investit lloyd lloyd-assurance lloyds lloyds-assurance pret-de-credit prudential-assurance reassurance retraite royaume-uni sante-france societe soins-medicaux voiture voitures zurich-assurance économie