Succès contre une infection qui aveugle

GETA, Népal - Il y a quinze ans, Shiva Lal Rana a marché 20 miles jusqu'à l'hôpital des yeux Geta pour demander aux médecins de arracher tous ses cils.

Le trachome, une infection bactérienne, avait enflé et inversé ses paupières. À chaque clignotement, ses cils ratissaient ses cornées.

"Le grattage me faisait tellement mal aux yeux que je pouvais à peine sortir au soleil pour labourer", a-t-il dit. "Je les frottais toujours."

Pire, il craignait le sort qu'avaient subi les autres personnes infectées. Les minuscules égratignures pourraient s'accumuler et finir par l'aveugler.
Au lieu de cela, les médecins ont effectué ce qui était alors une nouvelle opération: ils ont ouvert les paupières, les ont roulés en arrière et les ont suturés avec les cils vers l'extérieur à nouveau. Et ils lui ont donné des antibiotiques pour éliminer l'infection.

"Ma vision est bien meilleure maintenant", a déclaré M. Rana, un petit homme plein de vie qui a deviné qu'il avait environ 65 ans. "Je peux reconnaître les gens. Je peux travailler."

Son triomphe personnel est parallèle à celui de sa nation. En mai, l'Organisation mondiale de la santé a déclaré que le Népal avait éliminé le trachome en tant que problème de santé publique, ce qui en fait le sixième pays à le faire. En juin, le Ghana est devenu le septième.

Tranquillement, à l'ombre des luttes contre les maladies les plus connues comme le virus Ebola, le sida et le paludisme, la lutte contre le trachome, qui dure depuis 20 ans, se solde par des victoires impressionnantes.
Ces succès, disent les experts, montrent la sagesse de préconiser et d'appliquer les pratiques de santé publique de base plutôt que d'attendre un remède miracle ou un nouveau vaccin.

Ils sont aussi un témoignage de la générosité inébranlable mais constante des Américains. Une grande partie des progrès ont été réalisés grâce à des dons d'une compagnie pharmaceutique américaine, de fondations américaines et de contribuables américains.

Le trachome est la première cause infectieuse de cécité au monde. (Les cataractes aveugles plus de gens, mais ne sont pas infectieuses.) Environ 190 millions de personnes dans 41 pays sont à risque, le W.H.O. estimations.

Environ 1,2 million de personnes sont déjà complètement aveugles à cause de cela, et environ deux fois plus ont perdu la vue. Environ 7 millions de personnes ont des paupières qui se tortillent vers l'intérieur et ont besoin de l'opération de 20 minutes de M. Rana, et environ 21 millions ont des paupières infectées qui peuvent encore être soignées sans chirurgie.

Une campagne mondiale pour éliminer le trachome a été lancée il y a 20 ans. Depuis lors, le Cambodge, le Laos, le Mexique, le Maroc et Oman ont officiellement éliminé l'infection en tant que problème de santé publique, avec le Ghana et le Népal.
De plus, la Chine, la Gambie, l'Iran, l'Irak et le Myanmar prétendent avoir réussi mais n'ont pas cherché à obtenir de l'argent. certification. La plupart des pays riches ont éliminé la maladie plus tôt, mais le trachome était un fléau mondial jusqu'au début du siècle dernier.

Les premières photographies d'Ellis Island montrent des inspecteurs de la santé utilisant des boutons pour retourner les paupières des immigrants, à la recherche des pustules blanches révélatrices. Le trachome était commun dans les Appalaches dans les années 1930 et a été découvert dans certaines réserves indiennes jusque dans les années 1970.

"L'élimination en tant que problème de santé publique" est différente de l'éradication complète de la bactérie, ce que les experts considèrent comme impossible. La phrase signifie que moins de 5% des enfants d'un pays ont des symptômes, et moins de 1 sur 1000 adultes ont une perte de vision due aux globes oculaires marqués.

Le Népal reçoit toujours de nouveaux cas de trachome chaque année de l'Inde voisine; beaucoup de Nepalis vont et viennent en tant que travailleurs saisonniers.
La bactérie, Chlamydia trachomatis, peut être transmise d'une personne à une autre, par exemple en partageant une serviette. Mais dans les zones rurales, il est plus communément transmis par les mouches qui rampent sur les visages des enfants pour manger la décharge des yeux et du nez qui coulent, puis retournent aux excréments humains pour pondre leurs œufs.

Les victimes sont d'abord infectées comme des tout-petits, mais les dommages permanents aux yeux prend des décennies et s'installe généralement après l'âge de 30 ans. Pour briser cette chaîne, le W.H.O. recommande une stratégie à quatre volets: la chirurgie pour les cas avancés; doses annuelles d'antibiotiques pour tout le monde dans les zones durement touchées; apprendre aux mères à laver fréquemment le visage de leurs enfants; et l'utilisation de latrines à fosse, qui réduisent les populations de mouches.

Générosité américaine

Bien que la campagne contre le trachome bénéficie d'un certain soutien britannique et australien, une grande partie est payée et gérée par des Américains.
En regardant une carte des pays durement frappés par l'infection, Paul Emerson, directeur de l'International Trachoma Initiative à Atlanta, a évoqué une douzaine de pays en Afrique qui étaient sur le point de réussir.

Ils ont facilement surpassé en nombre les quelques-uns qu'il a dit «avaient encore des problèmes» ou «étaient des noix difficiles à casser».

Malgré l'hostilité de l'administration Trump à l'égard de l'aide étrangère, le Dr Emerson a déclaré qu'il n'entendait aucune menace de couper le financement américain de l'initiative.

"Je ne sais pas si c'est parce que nous sommes si petits que nous sommes négligés, parce que nous ne sommes pas controversés, ou parce que nous faisons un si bon travail", a-t-il dit. "J'aimerais penser que c'est le dernier."

En tout cas, il a déclaré: "La portion du gouvernement américain est assez petite. Nous fonctionnons vraiment avec un budget restreint. "

La stratégie du trachome de W.H.O. a été initialement développée à partir de recherches soutenues par un organisme de bienfaisance basé à New York, la Fondation Edna McConnell Clark, créée par les héritiers de la fortune de cosmétiques Avon.

En 1998, la fondation a rejoint Pfizer, la société pharmaceutique, pour lancer l'Initiative internationale contre le trachome. L'antibiotique oral Zithromax de Pfizer était beaucoup plus facile et plus rapide à utiliser que la pommade désordonnée à base de tétracycline prescrite pour traiter le trachome.
En 2006, l'administration de George W. Bush a budgété 15 millions de dollars pour l'Agence américaine pour le développement international pour attaquer plusieurs maladies tropicales négligées, y compris le trachome. Depuis lors, environ 85 millions de dollars ont été dépensés pour le trachome, une maladie des États-Unis. représentant a dit.

Cela a eu un avantage inattendu, voire révolutionnaire. Dans les villages où des milliers de doses de Zithromax ont été distribuées, les médecins ont remarqué que moins d'enfants sont morts.

Cela a conduit à une importante étude publiée en avril montrant que donner des antibiotiques prophylactiques aux nourrissons dans les pays très pauvres pourrait fonctionner comme un vaccin, en prévenant jusqu'à 25% des décès prématurés. Le W.H.O. envisage de recommander ou non l'administration systématique d'antibiotiques aux nouveau-nés dans les pays pauvres.
L'intérêt de l'administration Bush pour les maladies négligées, a expliqué le Dr Emerson, a été motivé par le Global Health Council, un groupe de défense des droits ayant des liens avec l'industrie pharmaceutique.

Des sociétés comme Merck et Pfizer étaient disposées à donner des milliards de dollars de médicaments pour lutter contre les maladies négligées, à condition qu'elles puissent bénéficier de déductions fiscales et être assurées que les campagnes dureraient assez longtemps pour justifier le coût de la construction de nouvelles usines.

C'était un engagement majeur. Les 700 millions de doses que Pfizer a données pour traiter le trachome depuis 2002 sont plus que ce que l'entreprise a vendu pendant cette période, a déclaré une porte-parole. La société a récemment accepté de continuer à faire don de l'antibiotique au moins jusqu'en 2025.

Une partie de l'U.S.A.I.D. l'argent paie pour la chirurgie, mais la plupart vont à la tâche terne mais cruciale de rassembler des données épidémiologiques. Les cas de trachome sont répartis sur de vastes zones, mais - contrairement à Ebola, par exemple - ne déclenchent jamais les flambées explosives qui provoquent la panique et provoquent de gros dons.

Cela signifie tester des milliers de ruraux; cartographier quels villages ont les pires problèmes; distribuer des médicaments; lancer les programmes d'éducation publique; puis répéter le processus chaque année pour confirmer que cela fonctionne. Dans différents pays, des groupes comme le Centre Carter et Helen Keller International aident à fournir ces services.
"Il est important que les contribuables américains sachent que cela a un impact réel", a déclaré Dharmpal Prasad Raman, le conseiller en chef du Népal pour RTI / Envision, un groupe qui contracte avec U.S.A.I.D. pour lancer le programme du trachome ici.

Un pays des aveugles

Le Népal a relativement rapidement réussi à lutter contre le trachome, malgré de graves troubles politiques.

Avant que sa campagne ne commence en 2002, le pays avait survécu à une insurrection maoïste et ce qui aurait été un meurtre-suicide au sein de la famille royale a finalement mis fin à la monarchie.

Mais le Népal était un terrain fertile, car il avait déjà une grave crise de vision - et une entité consacrée à la combattre.

En 1981, une enquête sur la santé a révélé que près de 1% de tous les Nepalis étaient aveugles. Les cataractes en étaient la principale cause, et les scientifiques soupçonnaient que les dommages causés par le soleil dans l'air mince des montagnes et la fumée de la cuisine intérieure étaient en partie à blâmer.
Le trachome était la deuxième principale cause - et il était le plus commun ici sur la plaine chaude et plate où le Népal est contigu à l'Inde. Dans certains villages, 60 pour cent des enfants étaient infectés, a déclaré Ramesh C. Bhatta, un agent d'ophtalmologie à l'hôpital de Geta Eye.

Sur de nombreux temples népalais, les yeux du Bouddha sont peints sur les quatre côtés. Les paupières ont généralement un renflement vers le bas inhabituel, et certains ont théorisé que la tradition reflète les paupières gonflées qui étaient autrefois la norme ici.

Depuis 1978, le pays a eu un but non lucratif consacré à la lutte contre la cécité. Népal Netra Jyoti Sangh, qui signifie Société nationale pour le soin complet des yeux, a été fondée par un chirurgien ophtalmique éminent avec des liens royaux.

Il compte aujourd'hui 18 hôpitaux ophtalmologiques, 80 cliniques, 3 000 employés rémunérés et 10 000 bénévoles et fournit presque tous les soins oculaires au Népal, des lunettes à la chirurgie rétinienne, en partie grâce à un accord avec le ministère de la Santé et en acceptant les patients payants.

Il gère l'hôpital ici à Geta, où l'équipement est moderne, les murs de carreaux et les sols en marbre sont propres, et le prix de chaque procédure est peint sur un mur extérieur en bleu et blanc vif. La chirurgie de la cataracte, par exemple, est de 32 $ par œil, soit 41,60 $ pour un service le jour même.
Des milliers de patients payants viennent d'Inde, a déclaré le directeur de l'hôpital, le Dr Suresh Raj Pant.

Le Népal a également bénéficié d'un autre avantage: un réseau de plus de 50 000 «femmes bénévoles en santé communautaire».

Le corps de F.C.H.V.s a été créé par la première femme ministre de la santé du pays en 1994, beaucoup plus tôt que beaucoup d'autres pays, du Pérou à l'Ethiopie, ont créé des programmes similaires.

Leur objectif initial était de promouvoir le contrôle des naissances, mais les femmes se sont montrées si efficaces et populaires qu'elles sont désormais formées à de nombreuses tâches de santé, comme la distribution de vitamine A et de vaccin antipoliomyélitique, le dépistage de la pneumonie et de la malnutrition chez les nouveau-nés.

"Lorsque les conversations de F.C.H.V.s, les gens écoutent", a déclaré M. Raman de RTI / Envision. "Ces femmes sont puissantes."

Pas de rumeurs destructrices
Le Népal a également eu la chance d'adopter rapidement le W.H.O. programme. Dans de nombreux pays pauvres, les rumeurs, l'opposition des guérisseurs traditionnels et le pouvoir de l'habitude peuvent détruire de tels efforts.

Par exemple, en Tanzanie, environ 20% de tous les patients ayant besoin d'une chirurgie des paupières le refusent à cause d'une rumeur persistante selon laquelle la guérison prend six mois. En réalité, les bandages se détachent après 24 heures, et les patients peuvent généralement travailler ou cultiver quelques jours plus tard.

"Mais Nepalis perçoit les antibiotiques comme bons", a déclaré Achut Babu Ojha, un responsable de programme chez RTI / Envision. "Ils nettoient également la gale, les maux de gorge et les infections de l'oreille, de sorte que les gens ont facilement accepté Zithromax."

À Kaluwapur, village agricole situé à quelques kilomètres au nord de Geta, Bilando Rana, 63 ans, qui n'a aucun lien de parenté avec M. Rana, a eu ses paupières inversées il y a cinq ans dans l'un des «camps ophtalmologiques» de l'hôpital. école locale.

«Pendant environ trois mois, je n'ai pas pu travailler dans les champs ni cuisiner de la nourriture pour les enfants à cause de la douleur», a-t-elle dit. "Je savais que c'était quelque chose que notre guérisseur ne pouvait pas réparer."

Au lieu de combattre les guérisseurs traditionnels, a dit M. Raman, le programme leur a offert une formation pour reconnaître les signes du trachome dans l'espoir qu'ils dirigeraient les gens vers les camps ou les cliniques.

Les Népalais ont même accepté des dépendances, un accomplissement significatif parce que les ruraux ont souvent du mal à casser leurs habitudes les plus personnelles.

Il y a vingt ans, a dit M. Raman, il travaillait pour une organisation caritative qui construisait 50 maisons, toutes avec des latrines, pour les victimes des inondations. Un an plus tard, at-il dit, 47 des latrines étaient utilisées pour stocker du bois de chauffage ou des chèvres d'abri.
Mme Rana a dit que sa famille avait creusé une dépendance il y a huit ans après que les autorités locales aient encouragé tout le monde dans son village à le faire.

Encouragement comprend à la fois des carottes et des bâtons, a déclaré M. Raman. Les chefs locaux peuvent obtenir des certificats fantaisistes déclarant que leurs villages sont «exempts de défécation à l'air libre». Mais ils peuvent également être menacés de perdre des services tels que la réparation des routes si les latrines ne sont pas construites.

La campagne s'est également concentrée sur les écoliers.

«L'expérience a montré que si les enfants se font honte, s'ils disent:« Ma maison a une latrine et pas la tienne », cela fera que leurs parents le feront», a déclaré M. Raman.

Lorsqu'on lui a demandé s'il était difficile pour elle d'arrêter d'utiliser les champs la nuit, comme elle l'avait fait auparavant, Mme Rana a haussé les épaules et a dit de la latrine: «C'est assez confortable.

"Aussi," ajouta-t-elle, "c'était un long chemin à parcourir, et je deviens vieux."
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