Comment «mentir» les clients dupés de l'assurance maladie

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Assurance États-Unis - Les publicités promettaient une assurance maladie abordable, et les consommateurs en détresse - beaucoup qui venaient de perdre leur emploi et ne pouvaient pas se permettre des primes exorbitantes pour Obamacare - ont cliqué dessus et laissé leur nom et leur numéro de téléphone.

Ce qu’ils ignoraient, c’est que le fait de fournir leurs coordonnées ou d’appeler un numéro sur un site Web légitime a ouvert la porte au risque d’être victime d’une arnaque marketing sophistiquée basée dans le sud de la Floride, fondée sur une fausse compassion, un langage glissant et de véritables mensonges, selon à une enquête de plusieurs mois par la Federal Trade Commission.

Les informations relatives aux prétendues déceptions remplissent 1 631 pages déposées devant le tribunal de district américain de Miami et documentant l’enquête de la FTC sur l’agence d’assurances basée à Hollywood, Simple Health Plans LLC, et ses nombreuses sociétés satellites.

Les pages racontent histoire après histoire des représentants des ventes de Simple Health, ce qui laisse croire aux clients qu’ils souscrivaient à un régime d’assurance maladie couvrant les conditions préexistantes et les visites chez des médecins et spécialistes de soins de santé primaires, et prévoyant le co-paiement des procédures, médicaments, médicaments essentiels prestations requises par la Loi sur les soins abordables.

Au lieu de cela, les consommateurs ont reçu un ensemble de plans d’escompte et une couverture d’indemnité d’hospitalisation à prestations limitées d’un montant maximal de 3 200 $ par an.

Le 31 octobre - alors que Simple Health Plans se préparait pour le début de l'inscription ouverte pour une assurance légitime - le 1er novembre, la FTC a obtenu une injonction préliminaire de saisir les actifs de la société et de les fermer alors que l'agence poursuivait une action assurance civile visant à obtenir sa permanence. fermeture.

Dirigé par Steven J. Dorfman, un acteur de haut niveau, la société a collecté plus de 150 millions de dollars de commissions sur des produits vendus à des dizaines de milliers de clients depuis 2013, la FTC facture.

Dorfman, devant les tribunaux et une déclaration de novembre au South Florida Sun Sentinel, a nié les accusations de la FTC et déclaré qu’il avait hâte de se défendre.

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Les documents déposés par la FTC en audience publique à l’appui de l’injonction comprennent des affidavits de clients délaissés, des entretiens avec d’anciens employés, une analyse réalisée par un expert en assurance-maladie, des transcriptions de discours avec des enquêteurs sous couverture de la FTC se faisant passer pour des clients et le scénario de vente qui a convaincu les consommateurs fournir leurs informations de carte de crédit pour ce qu'ils croyaient être une véritable assurance maladie.

Dans l'ensemble, les documents proposent une formule pour induire en erreur les clients.

Le leurre assurance maladie

Le leurre

Les internautes cherchant sur Internet trouveraient des sites prétendant fournir des informations sur l'obtention d'une assurance maladie complète, en utilisant des termes tels que ACA (Affordable Care Act), Medicare, Obamacare et Obamacare Marketplace.

Simple Health était propriétaire de la plupart des sites, tandis que d'autres étaient des sites tiers qui gagnaient des commissions par le biais de parrainages. Certains incluent des logos de grands fournisseurs d’assurance maladie tels que Blue Cross Blue Shield, Aetna et Cigna, tandis qu’au moins un d’entre eux portait le titre «Nous citons TOUS les principaux assureurs maladie».

Une fois que les consommateurs ont communiqué leurs coordonnées, les représentants des ventes de Simple Health Plans l’appelaient rapidement par téléphone.

Les représentants savaient que les consommateurs étaient prêts à être exploités, selon Terena Baker, l’une des 50 personnes travaillant dans le centre d’appels de la société à Hollywood.

«Pratiquement tous les consommateurs auxquels j'ai parlé alors que je travaillais chez Simple Health étaient à la recherche d'une police d'assurance médicale importante ainsi que de l'assurance que la police couvrirait diverses conditions et médicaments préexistants», a déclaré Baker dans une déclaration signée.

Les consommateurs à qui Baker a parlé ont cru pouvoir obtenir une assurance qualifiée d'ACA auprès de Simple Health, mais «pour autant que je sache, Simple Health n'offrait pas de plans qualifiés pour ACA», a déclaré Baker. "En outre, la plupart des consommateurs à qui j'ai parlé ne seraient pas en mesure de payer une police d'assurance maladie majeure ou ne pourraient pas en bénéficier."

Le scénario assurance maladie

Le scénario

Le 10 avril, Kenneth Hawkins, enquêteur sous couverture de la FTC, a confié à un vendeur de Simple Health nommé "Frank" qu'il souhaitait une "police d'assurance maladie complète" pour lui et sa femme.

Frank a répondu: «Ce que je vais essayer de vous aider à trouver, c’est un PPO. Un OPP va vous permettre de garder vos médecins, d’aller dans les hôpitaux de votre choix et de ne pas être référé ou de consulter un spécialiste. Vous bénéficiez d'un régime comportant des prescriptions et une couverture de laboratoire… et nous pouvons également vous proposer une police comportant des frais minimes, ce qui sera un avantage. »

Après avoir mis Hawkins en attente, Frank est revenu à la ligne avec «de bonnes nouvelles».

«Nous vous avons approuvé en tant que PPO avec un transporteur A-plus, qui passera par First Health. C'est un PPO national, vous pouvez donc l'utiliser virtuellement dans n'importe quel établissement hospitalier ou ambulatoire du pays. ”

«Ce que vous recevez avec la politique va être des visites chez le médecin, des tests de diagnostic, du sang et du travail de laboratoire. Les médicaments seront couverts, médicaux, chirurgicaux et hospitaliers. La bonne chose à propos de ce PPO, c'est qu'il n'a pas de franchise, vous n'avez donc pas à débourser avant que votre plan n'entre en jeu. C'est un plan de couverture au premier dollar.

Il a ensuite cité des montants, y compris une prime mensuelle de 313,63 $.

Tout en suivant de près un scénario commercial fourni par Simple Health, peu d’affirmations de Frank - ou d’autres représentants commerciaux dont les arguments ont été transcrits dans les documents d’enquête - étaient vraies, selon un affidavit du Dr. Brian Miller, professeur adjoint au Kenan-Flagler School of Business de l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill et résident en médecine interne à l'hôpital universitaire MedStar Georgetown.

Les plans de Simple Health "ne sont pas des assurances PPO", a écrit Miller. «Dans un OPP, le plan contracte avec un large éventail de prestataires [médecins, systèmes de santé], désignés comme le réseau« préféré ». Un membre du régime peut utiliser n'importe lequel des fournisseurs privilégiés, généralement avec une coassurance favorable, une quote-part et une franchise.

«Les plans de Simple Health n’ont pas de réseau privilégié avec des conditions contractuelles favorables, ils ne sont donc pas hiérarchisés et ne peuvent pas être considérés comme un OPP», a écrit Miller.

En ce qui concerne les prétentions des vendeurs à proposer à leurs clients des régimes de santé sans «franchise, coassurance ni coassurance», les conditions ne sont pas pertinentes, car elles concernent l'assurance-maladie, et ce que Simple Health vendait n'était pas santé l'assurance, a déclaré Miller.

«Si ce n’est pas réellement une assurance, ils peuvent le dire», a déclaré Donna Rosato, rédactrice en chef de l’équipe Money de Consumer Reports, qui évoque fréquemment les problèmes liés à l’assurance maladie dans une interview avec Sun Sentinel.

Baker a déclaré qu’elle était l’un des rares agents «à ne pas utiliser de mensonges et de tromperies pour conclure des marchés».

De nombreux agents se sont vantés de leurs mensonges, a-t-elle dit. «La direction a toléré cette conduite et rarement, voire jamais, les employés disciplinés pour y avoir pris part», a déclaré Baker.

L'interrupteur

Une fois que les consommateurs ont communiqué leurs numéros de carte de crédit, on leur a dit que la prochaine étape était le «processus de vérification» enregistré. Cette étape a été transférée à un autre représentant qui a lu une longue série de mentions de responsabilité qui contredisaient souvent les déclarations des représentants des ventes. étape de vente.

Si les clients arrivaient à la fin du processus de vérification et disaient toujours «oui», la vente était finalisée.

Anticipant que les énoncés dans les scripts de vérification susciteraient des questions, les représentants des ventes inciteraient les clients à ne poser aucune question pendant les lectures, ou la longue récitation et l'enregistrement de vérification devraient être redémarrés.

Un représentant des ventes nommé «Peter» a déclaré à l’un des enquêteurs sous couverture de la FTC: «Si vous le pouvez, écrivez toutes vos questions, passez à travers la vérification, puis rappelez-moi une fois que vous avez terminé. Ce serait le moyen le plus simple de ne pas avoir à recommencer la vérification depuis le début. ”

Reconnaissant que ce qui était décrit au cours de cette étape n’était pas réellement complet ou que l’assurance-maladie était conforme aux plaintes d’ACA, certains clients ont alors renfloué leur achat en espérant que leurs cartes de crédit ne seraient pas débitées.

D’autres ont dit «oui» à toutes les questions, confus par le rythme rapide et les termes techniques, et croyant que leurs représentants des ventes assuraient que les renonciations n’étaient qu’une simple formalité.

La réalisation

Une fois son achat terminé, Dawn Banski a commencé à ouvrir les pièces jointes aux courriers de bienvenue qu'elle avait reçus.

"[J'ai] vu un document faisant référence à une assurance-vie, que je ne savais pas que j'avais achetée et que je ne voulais certainement pas payer", a déclaré la femme du New Jersey. «Ce courriel contenait plusieurs produits auxquels il était dit que j'étais inscrit, et aucun d'entre eux ne ressemblait à l'assurance maladie majeure que je croyais avoir achetée.

"À ce stade, j'étais très préoccupé par mon achat et j'ai commencé à me demander si j'avais été victime d'une fraude."

Après avoir omis de joindre son vendeur, Banski a contacté sa banque, a contesté les frais et a reçu un remboursement.

«Je pense que Lee, de Simple Health, a passé du temps avec moi au téléphone, instaurant ainsi la confiance, uniquement pour me mentir au sujet des produits vendus par la société», a-t-elle déclaré.

Après l’arrivée de sa carte «d’assurance maladie», Dawn Hill du Nouveau-Mexique s’est rendue chez Walgreens pour faire exécuter son ordonnance. «La carte a semblé confuse à la carte et, après quelques délibérations avec le personnel, on m'a dit qu'il ne s'agissait pas d'une assurance maladie valable, mais d'un plan de réduction. Cette carte pourrait me rapporter trois dollars de moins que le prix total des médicaments sur ordonnance, rien de plus.

Elle est partie sans les médicaments, dont le prix de détail avoisinait les 70 $. Quand elle a appelé le représentant de Simple Health qui lui a vendu la police, «il n'a jamais répondu à mes différents appels téléphoniques ni aux messages vocaux que j'ai laissés».

Dit que son mari et elle seraient couverts pour les visites à l'hôpital sans coassurance et sans franchise, Gertrude Slawson de Californie a ensuite été choquée lorsqu'elle a reçu une facture totalisant 61 000 $ pour deux visites à l'urgence. «J'ai découvert que la police d'assurance vendue par Simple Health était considérée comme une police d'assurance gap et que ses termes ne ressemblaient en rien à ceux qui avaient été expliqués par Simple Health.»

Selon le Dr Miller, les régimes d’indemnisation sont souvent utilisés en tant que plans «complets» ou «d’espace vide» pour fournir une couverture supplémentaire aux patients bénéficiant de régimes classiques avec des franchises élevées et une coassurance. Ils n'ont jamais été conçus pour remplacer la couverture traditionnelle.

Lors des premiers appels de vente, les clients de Simple Health ont appris qu'ils pouvaient annuler leur adhésion au cours des 30 premiers jours pour un remboursement complet. Les documents FTC indiquent que la société a bien remboursé le remboursement demandé, mais pas sans un effort ultime pour les convaincre abandonnaient une assurance précieuse.

Lovely Seraphin, qui a occupé des postes de service à la clientèle au bureau d'Hollywood de janvier 2015 à mai 2017, a déclaré que son département recevait entre 2 000 et 3 000 appels de plainte par jour. Presque tous venaient de consommateurs «qui avaient été induits en erreur sur les avantages qu’ils recevraient».

«En utilisant une variété de« réfutations », nous avons essayé de persuader les clients que leurs régimes à prestations limitées étaient en réalité meilleurs qu’ils ne le semblaient», a déclaré Seraphin. "À mon avis, ces réfutations étaient trompeuses."

La solution


Forcés de renouveler leur assurance maladie chaque année dans un environnement marqué par des hausses de prix annuelles et des changements structurels, les consommateurs sont naturellement déconcertés par les produits et la terminologie, a déclaré Rosato de Consumer Reports.

Les consommateurs peuvent essayer d'éviter d'être arnaqués en faisant plus de devoirs aux agents qui veulent leur vendre une assurance.

Plusieurs événements de vie éligibles permettront aux consommateurs d'acheter une assurance conforme à ACA en dehors de la période d'inscription ouverte, notamment avoir un bébé, se marier, changer de code postal ou de comté ou perdre la couverture fournie par l'employeur.

Sur Healthcare.gov, les consommateurs peuvent rechercher des agents et des courtiers locaux sous l'onglet FindLocalHelp, a souligné Rosato.

«Si vous souhaitez travailler directement avec un courtier d'assurance, demandez conseil à vos amis ou à votre famille», a-t-elle déclaré. «Assurez-vous que c'est un agent indépendant qui travaille avec un certain nombre de compagnies d'assurance et ne se contente pas de vendre des produits d'une seule entreprise. Demandez comment l'agent gagne de l'argent. Généralement, ils gagnent une commission basée sur un pourcentage de la prime que vous payez. Ils peuvent en faire plus en fonction du plan que vous choisissez, ce qui peut ne pas être le bon choix pour vous. "
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