COMMENT LES EMPLOYEURS FIXENT LES SOINS DE SANTÉ

SOINS DE SANTÉ France

Un homme de 56 ans qui travaille chez Walmart - nous l’appellerons Bill - souffrait d’une légère douleur au cou depuis des années. Récemment, la douleur s’est aggravée et sa femme a remarqué un léger tremblement dans ses mains. Une IRM montrait un rétrécissement de la colonne vertébrale ainsi qu'une dégénérescence discale. Un chirurgien local a expliqué que la meilleure option de Bill était la chirurgie de la colonne vertébrale.

Bill avait deux choix. Il pourrait se faire opérer à son hôpital communautaire et absorber des franchises et payer le copaiement. Ou bien, il pourrait participer au programme de chirurgie de voyage de Walmart et se rendre avec son épouse dans un centre de choix dans un autre État, tous frais couverts. Bill opta pour le plan de voyage.

Deux semaines plus tard, le couple se rendit à Danville, en Pennsylvanie, pour une évaluation au centre médical Geisinger. L’équipe qui se trouvait là-bas a immédiatement remarqué le tremblement de Bill et des remaniements en marchant. Ils soupçonnaient que le problème n’était pas son cou. Un neurologue l’a vu ce jour-là et a confirmé les soupçons de l’équipe: Bill était atteint de la maladie de Parkinson.

L’équipe a consulté les médecins locaux de Bill pour élaborer un plan de soins. Le lendemain matin, Bill et sa femme sont rentrés chez eux par avion et il a commencé le traitement, qui était couvert par le plan standard de Walmart. Il a payé exactement zéro pour un diagnostic correct et a évité une intervention chirurgicale potentiellement dangereuse qui n’aurait pas aidé - et Walmart a économisé environ 30 000 $ en évitant la procédure inutile. Les symptômes de Bill se sont considérablement améliorés et il a retrouvé une nouvelle énergie dans ses loisirs et son travail.

Pour les entreprises concurrentielles, fournir une couverture de qualité est une bonne affaire. Cela permet d'attirer et de fidéliser les employés (de bons plans de santé sont un avantage recherché), et les travailleurs qui reçoivent de bons soins abordables sont plus satisfaits et plus productifs. Mais cette couverture coûte cher et les coûts augmentent. Les dépenses des employeurs en services de santé ont augmenté de 44% par personne inscrite entre 2007 et 2016, pour atteindre un montant annuel de près de 700 milliards de dollars en 2017, soit à peu près ce que le Pentagone consacre à la défense. À lui seul, Walmart dépense des milliards de dollars par an en soins de santé pour ses associés (la société désignant ses employés).

L’enjeu est de taille: divers acteurs de l’écosystème des soins de santé, dont certains grands assureurs et prestataires, bénéficient d’un dispositif qui alourdit les coûts administratifs et le volume des récompenses, et non la valeur. Pourtant, le statu quo n’est pas viable pour ceux qui absorbent les coûts et font face à une qualité de soins inégale. Les employeurs et les prestataires pionniers sont en mesure de renverser le statu quo et de faire évoluer les attentes en ce qui concerne ce que des soins abordables et de qualité peuvent et devraient être. Ce qui suit est un compte-rendu de notre expérience avec un effort important, parmi plusieurs qui ont été essayés, pour trouver un meilleur moyen.

Walmart et d’autres entreprises innovantes, notamment Lowe’s, McKesson, GE et Boeing, perturbent la façon dont les employeurs paient les soins en soustrayant les assureurs à l’équation et en passant directement contrat avec les principaux systèmes de santé. Travaillant en étroite collaboration avec des prestataires tels que Geisinger, la clinique Mayo, Johns Hopkins et Virginia Mason, et avec l'aide de consultants spécialisés, ils élaborent des accords de paiement groupés qui couvrent le coût des soins d'un employé pour certains épisodes, du début à la fin - tous les procédures, les dispositifs, les tests, les médicaments et les services nécessaires pour, par exemple, une arthroplastie du genou ou une opération au dos. Dans la plupart des cas, ils prennent également en charge les frais de déplacement, d’hébergement et de repas de l’employé et du soignant, ce qui permet de démocratiser les programmes de soins aux destinations qui étaient traditionnellement réservés aux dirigeants. Bill est l’un des nombreux succès notables du programme de centres d’excellence de Walmart, vieux de six ans, qui couvre plusieurs chirurgies courantes, des évaluations du cancer (pour confirmer le diagnostic et le traitement) et, grâce à l’intégration d’une initiative antérieure, des greffes d’organes.

Les programmes COE sont à l’avant-garde des efforts des entreprises américaines pour contrôler les coûts des soins de santé tout en fournissant aux employés des soins de qualité supérieure, et les résultats obtenus ont été spectaculaires. En collaborant avec des équipes de nos organisations respectives, nous avons joué un rôle clé dans l'élaboration des initiatives de Walmart avec Geisinger et d'autres partenaires cliniques: Lisa en tant que directrice principale de la stratégie et de la conception pour les avantages sociaux américains chez Walmart, Jonathan en tant que directeur de la chirurgie de la colonne vertébrale au Geisinger's Neuroscience Institute et Ruth en tant que fondatrice du tiers administrateur Health Design Plus. Comme nous le montrerons, les programmes de soins groupés qui en résultent ont permis à l’entreprise et à ses associés d’économiser des dizaines de millions de dollars et d’obtenir de meilleurs résultats que les soins classiques. Au meilleur de notre connaissance, les données ci-dessous sont les plus complètes et les plus transparentes jamais publiées sur les soins achetés par les employeurs. Forts de cette expérience et de celle d’autres entreprises et fournisseurs, nous proposons des conseils que de nombreux employeurs, même des entreprises de taille moyenne, peuvent appliquer.

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LES ENTREPRISES DE CONDUITE

Les employeurs représentent la part du lion de la couverture des soins de santé aux États-Unis. Ils assurent 49% des Américains, tandis que les entités gouvernementales (principalement Medicare et Medicaid) en couvrent 35%. (Le reste de la population est auto-assuré ou non assuré.) Walmart lui-même, le plus grand employeur privé au monde, fournit une couverture à plus de 1,1 million d’associés américains et de leurs familles dans le cadre de son régime autofinancé.

Les dépenses ne sont pas le seul problème auquel font face les employeurs. À l’instar des autres acheteurs de soins de santé, les entreprises doivent faire face à d’énormes variations de coûts et de qualité d’un fournisseur à l’autre. Les associés de Walmart vivent dans tous les États et les coûts d’un même service peuvent varier de plus de 50% d’une région à l’autre et parfois même au sein d’une même communauté - et ils n’ont souvent que peu de rapport avec la qualité. À l'extrême, les coûts varient plus de dix fois; une enquête de 2011-2012, par exemple, a révélé que les arthroplasties de la hanche allaient de 11 100 dollars à près de 126 000 dollars à l'échelle nationale.

Une telle variation empêche les entreprises de budgétiser avec précision leurs dépenses de santé. Et bien que les employeurs assument une grande partie des coûts croissants, les employés absorbent également un fardeau important et croissant. Au niveau national, les dépenses des travailleurs (au-delà des primes) ont augmenté parallèlement aux coûts des employeurs; selon le Health Care Cost Institute, ils ont atteint en moyenne 5 600 dollars par personne en 2017.

Dans le même temps, Walmart, comme la plupart des autres employeurs, n’a eu qu’un contrôle limité sur la qualité des soins prodigués aux travailleurs de la santé, en raison de la grande diversité des résultats obtenus par des procédures communes parmi les différents prestataires. Ce n’est pas un nouveau problème. Il y a près de 30 ans, le fondateur de Walmart, Sam Walton, a été enregistré lors d'une réunion de ses hauts dirigeants, exaltant l'industrie des soins de santé pour avoir harcelé des payeurs comme Walmart et, par extension, leurs employés, lui-même inclus. Walton a mis au défi son équipe de faire quelque chose à ce sujet. "Ces personnes nous écorchent", a-t-il déclaré. «Pas seulement ici à Bentonville, mais partout ailleurs aussi. Ils nous facturent cinq ou six fois ce qu'ils devraient nous facturer… .Nous devons donc travailler sur un programme dans lequel nous avons des hôpitaux et des médecins… sauver nos clients l'argent et l'argent de nos employés. Nous n’avons même pas commencé à le faire. Et si nous ne le faisons pas cette année, je vais être vraiment contrarié. Je veux dire vraiment contrarié. "

Ce discours passionné est toujours considéré comme un moment décisif pour la société - le moment où Walmart a exploité ses formidables capacités d'approvisionnement pour relever le défi de l'achat de soins de santé abordables et de qualité. Bien sûr, la société n’a pas réussi à le faire cette année-là, mais son projet a débuté il ya plusieurs décennies. Il existe un lien direct entre l’appel aux armes de Walton en 1991 et le programme des centres d’excellence de Walmart aujourd’hui.

Les entreprises ont longtemps utilisé des mesures traditionnelles, telles que l’augmentation de la part des dépenses des employés et la limitation de leur accès aux spécialistes, avec des succès mitigés, et à la frustration des travailleurs. Ce n’est que récemment que de plus en plus de personnes ont pris un rôle plus actif dans l’élaboration de leurs régimes de soins de santé, en appliquant leur pouvoir d’achat et leur intelligence en matière d’achats pour enfin éviter les assureurs et négocier directement avec les prestataires. Selon un sondage réalisé par Willis Towers Watson, bien que 6% seulement des employeurs aient noué de telles relations en 2017, 22% ont déclaré avoir prévu de contracter directement ou d'envisager de le faire d'ici 2019.

Ces relations peuvent prendre plusieurs formes et utilisent divers systèmes de paiement, y compris le paiement d'un montant fixe par inscrit sur une période définie (ce que l'on appelle un arrangement année-personne); Contrats à risques partagés, tels qu'un modèle d'organisation comptable responsable (ACO), qui récompensent généralement les objectifs de qualité et de coûts, pénalisent les manquants et répartissent les économies ou les dépenses supplémentaires entre le payeur et le fournisseur; et les paiements groupés - la couverture à prix unique et sans faille que Walmart a négociée avec les fournisseurs pour des épisodes de soins spécifiques et définis.

INITIATIVES ACO DE WALMARTLes organisations de soins responsables, ou ACO, sont des collaborations cliniquement intégrées entre médecins, hôpitaux et autres prestataires. Ils cherchent à réduire les coûts et à améliorer les résultats grâce à une coordination minutieuse visant à éliminer les doubles emplois et les erreurs, à appliquer les meilleures pratiques pour réduire les variations injustifiées et à mettre l'accent sur les soins préventifs. Ils impliquent souvent des contrats à risques partagés, qui paient un montant fixe par inscrit pour une période donnée. Ces contrats peuvent également récompenser de bonnes performances en termes d'objectifs cliniques et de coûts et pénaliser leur échec.
À compter de 2016, Walmart a ajouté des régimes de soins responsables, ou ACP, aux avantages médicaux que les associés peuvent choisir. Il compte actuellement 11 ACO dans certains marchés, notamment Mercy, dans le Missouri, l’Oklahoma et l’Arkansas; Le système de santé Memorial Hermann, à Houston; et Ochsner Health System, dans la région de la Nouvelle-Orléans. Certains d'entre eux sont également des fournisseurs de centres d'excellence Walmart. Les PVA couvrent de nombreux services médicaux avec une quote-part (35 USD pour les soins primaires et la santé du comportement, 75 USD pour les soins spécialisés et urgents) et aucune franchise. Les membres choisissent un fournisseur d'ACO pour tous les soins primaires de routine. Ils sont couverts pour les urgences médicales hors réseau, mais paient la totalité des coûts des soins hors réseau non urgents. Les membres ACP ont également accès au programme des centres d’excellence de Walmart.

Walmart a développé non seulement une couverture groupée, mais également des accords ACO avec des fournisseurs sélectionnés. Dans chaque cas, le principe de base a été de garantir des soins de la plus haute qualité au meilleur prix. Comme nous l’avons vu, les offres groupées sont bien adaptées aux programmes de chirurgie de voyage; Les ACO fonctionnent bien pour une couverture plus large, y compris les soins primaires pour les associés sur un marché local - disons la communauté située à moins de 45 minutes de route d'un fournisseur donné.

Dans cet article, nous allons nous intéresser au fonctionnement du programme de chirurgie de voyage et aux résultats obtenus jusqu’à présent.

COMMENCER

Tous les employeurs tentent de maîtriser les coûts des soins de santé, mais une vision résolue de la maîtrise des coûts serait une vision à court terme. Depuis le début, Walmart, à l'instar des fournisseurs avec lesquels il collabore, a explicitement recherché la valeur des soins de santé: réduction des coûts, amélioration des résultats. Il ne servirait à rien d’assurer des soins à prix cassés si cela n’aide pas les gens à reprendre leurs vies et à retourner au travail.

Walmart utilisait traditionnellement diverses compagnies d’assurance pour gérer ses avantages en matière de santé, mais ces entreprises étaient énormes et avaient souvent une capacité limitée à innover et à négocier pour le compte de Walmart des contrats de grande valeur. En 2012, fort de son expérience de relation à long terme avec la clinique Mayo pour les greffes d'organes, la société a décidé de développer des accords similaires avec d'autres fournisseurs pour un ensemble élargi de conditions. Au début des discussions, les responsables de son régime d'avantages sociaux se sont concentrés sur les procédures offrant les meilleures possibilités d'amélioration: des chirurgies courantes et coûteuses (celles coûtant plus de 20 000 dollars en moyenne) avec des variations importantes de coûts et de résultats cliniques d'un prestataire à l'autre. Les chirurgies du cœur et de la colonne vertébrale répondent à ces critères. De plus, ce sont des procédures à risque qui, mal exécutées, peuvent avoir un impact dévastateur sur la santé et le bien-être du patient; dans le cas des chirurgies de la colonne vertébrale, les preuves suggèrent qu’un grand nombre ne sont même pas nécessaires. Walmart a lancé ses programmes de chirurgie du cœur et de la colonne vertébrale en 2013. Il a été remplacé par des arthroplasties (hanche et genou) en 2014, certaines évaluations du cancer en 2015 et une chirurgie bariatrique ou avec perte de poids en 2016.

L’équipe chargée des avantages sociaux savait que l’élaboration et l’administration de ces contrats complexes ainsi que la gestion des opérations courantes du programme de voyages nécessiteraient une expertise spécialisée - un tiers administrateur. Les TPA assurent la gestion des soins, l'administration des réclamations et la structuration des avantages, généralement moyennant des frais correspondant à 2% à 4% du coût total de la gestion du régime, en fonction du rôle exact qu'ils occupent. Bien qu’ils offrent une gestion complète des avantages sociaux, ils ne prennent généralement pas de risque d’assurance. Ils sont assez petits et suffisamment flexibles pour concevoir des programmes personnalisés destinés à un seul employeur.

Health Design Plus, ou HDP - un TPA fondé en 1988 par la coauteure Ruth Coleman - a joué un rôle déterminant dans le développement et la gestion du programme de Walmart, y compris de ses contrats de soins groupés.

SÉLECTION DES FOURNISSEURS

Les entreprises qui ont recours aux assurances traditionnelles considèrent généralement les cabinets de médecins et les hôpitaux comme de simples vendeurs de soins. C’est différent avec les fournisseurs de COE utilisés par les associés de Walmart. Walmart et l’équipe HDP recherchaient de véritables partenaires - des fournisseurs qui partageaient la vision de la société pour le programme, adoptaient une approche collective des soins et incluaient les patients et leur famille dans les décisions.

Le processus a débuté par un examen des données sur les avantages pour la santé afin d'identifier les fournisseurs qui avaient fourni un nombre important de services de haute qualité aux associés de Walmart. Les informations accessibles au public sur la qualité des soins fournies par ces prestataires et d’autres ont également été évaluées. Sur la base de cette analyse, Walmart a contacté des partenaires hospitaliers potentiels. Les centres médicaux situés dans des régions ciblées du pays ont été sélectionnés en fonction de la répartition et des besoins des collaborateurs. La société s'est concentrée sur les systèmes intégrés, dans lesquels les soins sont étroitement coordonnés entre les organisations de fournisseurs constituantes et les cliniciens. L’hypothèse (qui a été largement confirmée) était que les hôpitaux dans de tels systèmes seraient mieux alignés que d’autres, résonneraient plus pleinement avec la mission de santé de Walmart et seraient mieux équipés pour accepter des contrats à forfait. Les fournisseurs participent à la tarification groupée beaucoup plus facilement maintenant qu'en 2012, mais de nombreux systèmes de santé ont dû être éliminés, car ils ne voulaient pas ou ne pouvaient pas adhérer au modèle.

LA VALEUR POUR LES FOURNISSEURS
En tant que médecin responsable du programme de soins à destination de Geisinger, d’autres prestataires de soins de santé me demandent parfois pourquoi un système de santé passerait un accord avec les employeurs dans lequel il serait moins payé pour des services qu’il ne le serait dans un système conventionnel arrangement de service. En bref, la réponse est que les cliniciens, les patients et l’entreprise elle-même peuvent en bénéficier.
Sur le plan clinique, l’exercice consistant à créer et à exécuter des programmes de soins groupés multidisciplinaires efficaces, sophistiqués et aboutis conduit à des améliorations de processus qui diffusent aux cliniciens et aux patients de l’ensemble de l’organisation ainsi qu’aux patients en dehors des programmes - un important «effet de halo». De plus, de fréquentes collaborations planifiées (y compris un sommet annuel en personne) avec les autres systèmes de santé fournissant des soins aux employeurs participants encouragent le partage précieux des données sur les résultats et des meilleures pratiques, améliorant ainsi les performances de chacun. Les données montrent clairement que les patients gagnent aussi.
En ce qui concerne les entreprises, les contrats de soins de voyage conclus avec des employeurs, en particulier des entreprises de taille importante telles que Walmart, accueillent de nouveaux patients, généralement bien au-delà de la population locale d’un système. Ces patients représentent une croissance réelle des affaires. En outre, les partenariats directs avec les employeurs établissent généralement des paiements stables pour les services, contrairement aux dispositifs Medicare et aux systèmes classiques de rémunération à l'acte, dans lesquels les remboursements peuvent varier, souvent à la baisse. Enfin, la participation à ces programmes peut accroître la visibilité d’un système auprès d’autres employeurs et aider à attirer de nouvelles entreprises.

Nous avons constaté qu’une bonne intégration et la volonté de créer des offres groupées sont nécessaires mais pas suffisantes. Devenir un fournisseur de COE peut augmenter soudainement le volume du patient. Certains prestataires ont supposé que le principal défi serait de garantir une capacité chirurgicale adéquate. En fait, il s’agit de l’équipe d’appui, qui a suffisamment d’infirmières praticiennes, de navigateurs et d’autres membres du personnel pour gérer les patients tout au long du processus. Nous avons dû suspendre les consultations dans certains centres médicaux afin qu’ils puissent mieux se préparer à un afflux de patients.

Le succès des contrats groupés s’avère être un bon indicateur des capacités et du caractère d’un hôpital et de ses fournisseurs; cela montre qu’un prestataire est motivé et capable d’intégrer le travail d’une équipe clinique diversifiée autour des besoins du patient, d’aligner les mesures incitatives pour améliorer la valeur et de suivre les résultats pour informer l’amélioration continue. Walmart et HDP ont constaté que les fournisseurs dotés de ces fonctionnalités étaient plus susceptibles que les autres de satisfaire aux critères de sélection clés, notamment:


  • indicateurs de qualité solides, tels que taux de complication peu élevé, performance satisfaisante sur les mesures de sécurité des patients et systèmes de mesure de la qualité, y compris au niveau du médecin
  • Prestation de soins intégrée et intégrée
  • Prise de décision collaborative, en équipe et centrée sur le patient
  • une volonté de construire des prix groupés compétitifs
Bien que les prix groupés soient essentiels au programme, nous l’avons intentionnellement mis en dernier sur notre liste. Walmart a décidé qu'aucun centre ne serait sélectionné si les trois premiers critères n'étaient pas remplis, quel que soit le prix attractif.

BUNDLES DE CONSTRUCTION


En définissant et en évaluant tous les éléments d’un épisode de soins, les offres groupées (définies à l’avance et payées peu après la fin de chaque épisode de soins) plafonnent les coûts et peuvent améliorer la qualité. Ils devraient faire appel aux employeurs uniquement pour ces raisons. Mais ils ont aussi d'autres avantages. Ils encouragent les soins intégrés, réduisent les incitations à effectuer des soins inutiles et permettent aux employeurs de prévoir plus précisément les coûts de leurs soins de santé. Et une fois la négociation initiale employeur-fournisseur terminée, les discussions sur les prix sont en grande partie hors de propos. Cela permet à toutes les personnes concernées de se concentrer sur ce qui convient le mieux au patient.

Comme mentionné, les employeurs ont rarement l'expertise interne pour négocier des contrats de soins groupés et Walmart a fait appel à l'aide de Health Design Plus. HDP identifie les composants facturables standard de la procédure (notamment l’imagerie, les tests, les appareils, les soins hospitaliers pré et postopératoires) et négocie le prix total avec le prestataire. Les tarifs négociés se situent en moyenne entre 10% et 15% en moyenne par rapport aux prix des contrats d’assurance classiques et des systèmes classiques de remboursement à l'acte. Dans certains cas, un forfait peut coûter un peu plus cher qu'un FFS, car il fournit des soins de meilleure qualité. La réduction des coûts unitaires est loin d’être le facteur le plus important de la réussite financière du programme COE. Les prestataires éthiques de haute qualité ont des taux de complications moins élevés et fournissent moins de soins inutiles.

La transparence du processus signifie que toutes les parties savent exactement ce qui est acheté et payé. Dans le programme de soins groupés de chirurgie de la colonne vertébrale que Geisinger et d’autres centres proposent aux associés de Walmart, par exemple, tous les soins hospitaliers liés à un épisode sont inclus, mais non les soins infirmiers qualifiés et la réadaptation postdécharge. Les forfaits peuvent inclure une deuxième visite, selon le type de soins (la chirurgie de perte de poids implique toujours deux visites, par exemple). Et bien que les prestataires engagent leurs collaborateurs longtemps avant le voyage, le paiement groupé commence lorsque le patient arrive à l'hôpital et se termine généralement à la sortie de l'hôpital.

Être clair dès le début sur l’arrangement empêche les différends par la suite de savoir ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas - le fléau des prestataires lorsqu’ils traitent avec des assureurs. Bien sûr, il est impossible de prévoir toutes les éventualités. Les contrats nécessitent donc une certaine flexibilité. Les patients peuvent avoir besoin de tests imprévus ou de complications imprévues, telles qu'un cancer non diagnostiqué auparavant ou une chute après leur arrivée mais avant les soins. Les dispositions des contrats traitent des coûts par surprise et assurent une compensation équitable au prestataire (sans transférer ces coûts par surprise au patient) - une caractéristique qui renforce le sentiment que l’employeur et le prestataire sont des partenaires dans les soins des patients, et non des adversaires qui tentent de minimiser leurs pertes. propres frais. Toutes les procédures incluent une garantie: Si un patient présente des complications et doit revenir pour un traitement supplémentaire dans les 30 jours, le prestataire ne reçoit aucune compensation supplémentaire pour ces soins.

Lors de la gestion des arrangements groupés pour les employeurs, HDP supervise l’ensemble du processus, depuis le renvoi initial des employés jusqu’à leur renvoi à domicile et le paiement des demandes d’indemnisation. Bien que le fournisseur décide en définitive des soins nécessaires, s’il existe des frais réels ou anticipés hors forfait, HDP approuve le paiement au cas par cas. Parce que les centres d'exception sont si soigneusement contrôlés et considérés comme des membres de l'équipe, les conflits relatifs aux accusations sont rares. Les différents sites cliniques, ainsi que HDP et Walmart, ont des appels fréquents; pendant ces périodes, les informations cliniques des sites sont parfois utilisées pour développer (et plus rarement pour supprimer) des services couverts.

Un risque connu de stratégies de paiement groupées est qu'elles peuvent inciter les prestataires à effectuer davantage d'épisodes de soins. Cela peut être atténué de différentes manières, notamment en définissant des critères de traitement stricts définis par l’organisme fournisseur et en ne sélectionnant que les fournisseurs ayant fait leurs preuves en matière de prise de décision clinique et d’intégrité.

LE PROGRAMME EN ACTION

La plupart des prestations de soins de santé de Walmart sont couvertes par des régimes autofinancés traditionnels gérés par un grand transporteur, mais les collaborateurs sont encouragés par des incitations et diverses communications à utiliser le programme COE pour les chirurgies que nous avons décrites. Des promotions sur l’intranet de la société, des supports d’inscription ouverts, des vidéos de témoignages, des portails d’avantages sociaux et d’autres canaux soulignent les avantages du programme: accès à des fournisseurs de qualité supérieure; tous les frais de déplacement, d'hébergement et de repas couverts pour l'associé et un accompagnant (sauf en cas de chirurgie de perte de poids); et (à quelques autres exceptions près) aucune quote-part, coassurance ou franchise.

Les associés qui sont admissibles au programme peuvent choisir de ne pas l'utiliser - mais moyennant des frais. À partir de 2017, ceux qui optaient pour une opération de la colonne vertébrale en dehors du réseau des centres d'excellence (pour éviter les voyages, par exemple) devaient assumer la moitié du coût total; le montant a grimpé à 100% en 2019. Il en va de même pour les associés qui souhaitent une intervention chirurgicale, même si le Conseil de l’Education conclut que cela n’est pas nécessaire. En 2018, Walmart a institué une quote-part de 50% pour les remplacements articulaires autres que ceux du COE. (Ces frais sont toujours supprimés pour les états émergents et urgents.) Les co-payeurs ont entraîné une augmentation spectaculaire de l'utilisation: après que Walmart a introduit celui pour les arthroplasties, le nombre de patients choisissant de se faire opérer sur un site de COE a augmenté de 113 %.

Les associés commencent généralement à s’engager dans le programme quand ils sont clairement sur le chemin de la chirurgie. La première étape consiste à vous connecter avec HDP. Une équipe du service clientèle effectue un triage initial; si l’associée répond aux critères de base du programme, elle est mise en contact avec une équipe dédiée de gestion des infirmières. La continuité des soins étant essentielle pour obtenir de bons résultats, les associés ne sont acceptés dans le programme que si un médecin local - généralement un médecin de première ligne - a accepté de fournir des soins de suivi après le retour du patient. L'équipe d'infirmières informe le membre du personnel sur le processus, évalue son état clinique et ses symptômes déclarés par elle-même et, si elle répond à des critères de programme plus détaillés, la dirige vers le fournisseur approprié. Les coordinateurs de programme et les médecins spécialistes du COE prennent le relais à ce stade. Ils examinent les dossiers du patient pour déterminer s’il est approprié de procéder à une opération ou à une visite d’évaluation médicale (dans le cas des chirurgies de la colonne vertébrale et de la chirurgie bariatrique); si tel est le cas, le prestataire soumet un plan de soins à HDP et programme une intervention chirurgicale ou une visite non chirurgicale.

HDP gère tous les arrangements logistiques et financiers et en communique les détails à l'associée et à son fournisseur de soins. Le soignant est beaucoup plus qu'un compagnon; il doit être un adulte capable, capable de répondre à des besoins d'assistance spécifiques et d'assister le patient après son départ de l'hôpital et son retour à la maison. HDP vérifie que le fournisseur de soins a accepté ce rôle avant que l'associé ne reçoive l'approbation finale.

À moins qu’ils ne choisissent de conduire eux-mêmes, l’associée et sa gardienne embarquent un vol un jour ou deux avant l’opération. Ils sont pris en charge par une berline louée à l'aéroport de la ville du fournisseur et amenés dans un hôtel expérimenté dans l'accueil de patients post-chirurgicaux. Le lendemain, ils effectuent un court séjour à l'hôpital, où ils se connectent avec les navigateurs et les infirmières coordonnatrices qui les encadreront tout au long de leur séjour. L'associé rencontre également l'équipe de traitement pour une évaluation médicale; sauf imprévu, l’opération est effectuée le lendemain. Les séjours hospitaliers varient en fonction de la procédure et du statut du patient, mais durent généralement quelques jours. L’associé est renvoyé à l’hôtel et, après que l’équipe médicale lui ait donné son feu vert, elle et son soignant sont conduits à l’aéroport pour leur vol de retour.

L’équipe médicale communique avec le médecin local de la associée pour lui faire part de son expérience, de son état clinique et des soins de suivi, et le prestataire de soins de l’assistance demeure disponible en cas de besoin. La plupart des centres consultent fréquemment la patiente et son médecin traitant pour suivre son rétablissement. Les paiements reviennent maintenant aux avantages standard de l’associé. Une infirmière HDP dédiée communique son statut et ses besoins en soins à une infirmière de son assureur, qui organise tous les soins supplémentaires liés à l’épisode dans les rares cas où cela est nécessaire.

Plus de 5 000 associés ont participé au programme de voyages de Walmart, et la très grande majorité d’entre eux lui attribuent des notes élevées. Malgré les perturbations inhérentes aux voyages, les enquêtes HDP révèlent que plus de 95% des patients sont «satisfaits» ou «très satisfaits» des soins et de l'expérience globale. Un associé a déclaré: «Cela a été la meilleure expérience médicale de ma vie. C'est l'avantage le plus important de travailler chez Walmart. »L'entreprise et ses sites cliniques COE ont reçu de nombreux témoignages similaires non sollicités.

Bien sûr, certains patients ont été moins ravis; les plaintes du petit pourcentage «insatisfait» ont tendance à être centrées sur la décision de ne pas poursuivre l'opération. Dans la plupart des cas, leur médecin local leur a dit que la chirurgie pouvait les guérir. apprendre autrement peut être frustrant et décevant. Dans d’autres cas, la chirurgie du COE n’est pas une option en raison de problèmes de santé tels que l’obésité et le tabagisme. Bien que nous travaillions avec ces patients sur les changements de mode de vie nécessaires, le fait de se voir refuser une intervention chirurgicale et de conseiller de perdre du poids ou d’arrêter de fumer n’est pas toujours satisfaisant.

D'autres défis vont du simple inconvénient - les patients en déplacement ont raté des rendez-vous pré-opératoires à cause de leurs visites touristiques - au sérieux: un an, nous avons dû détourner des patients de plusieurs endroits à cause d'ouragans et de feux de forêt. Se préparer à l'inattendu est une partie moins évidente mais essentielle de l'exécution du programme.

RÉSULTATS POSITIFS

Le bonheur que la plupart des participants rapportent avec leur expérience de COE provient en partie de son aspect concierge. Mais les bons résultats et l’accessibilité économique augmentent également la satisfaction. Les patients qui reçoivent leurs soins dans les centres font en moyenne mieux que les autres patients sous une foule de mesures cliniques - et rappellent que dans la plupart des cas, ils ne paient rien. Nous allons maintenant examiner les données de trois des programmes de voyage. (Sauf indication contraire, les statistiques qui leur sont données représentent des moyennes.)

CHIRURGIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Près de la moitié des associés de Walmart qui ont subi une intervention chirurgicale à la colonne vertébrale ou une évaluation médicale sans intervention chirurgicale de 2015 à 2018 l'ont fait sur un site du COE. Ce groupe, totalisant 2 300 patients, était divisé en parts égales entre hommes et femmes et la plupart avaient entre 50 et 64 ans.

Une des raisons de ces bons résultats est le fait que, comme nous l’avons vu précédemment, le programme prévoit des interventions chirurgicales inutiles ou inappropriées en faveur de traitements plus efficaces, moins dangereux et moins coûteux. Cela a empêché plus de la moitié des chirurgies recommandées par des fournisseurs autres que ceux du COE.

CHIRURGIE DE REMPLACEMENT CONJOINTE

Dix-huit pour cent des associés de Walmart qui ont subi une chirurgie de remplacement articulaire de 2015 à 2018 l'ont eu sur un site du Centre d'excellence. Environ les deux tiers de ces 1 836 patients étaient des femmes et la plupart avaient entre 50 et 64 ans.

Là encore, les spécialistes du COE ont évité les interventions inutiles, après avoir déterminé que de nombreux patients ne bénéficieraient pas davantage d’une intervention chirurgicale que de traitements plus conservateurs, tels que la thérapie physique, ou avaient des raisons de santé qui rendaient l’opération inopportune.

CHIRURGIE BARIATRIQUE

Comme nous en avons discuté, l’obésité peut causer ou exacerber des problèmes médicaux tels que le diabète et l’hypertension. Cela peut coûter cher aux employeurs comme aux employés: les coûts médicaux et pharmaceutiques peuvent dépasser 10 000 dollars par membre et par mois. La chirurgie bariatrique - qui réduit la taille de l'estomac, laisse passer les aliments ou limite la quantité qui peut être mangée - peut aider les personnes à perdre du poids sans le reprendre. Walmart couvre 75% du coût de la procédure; les patients paient le reste, ainsi que leurs frais de voyage. La chirurgie n'est proposée que dans le cadre du programme de voyage, nous manquons donc de données pour la comparer avec des soins non fournis par le COE. Néanmoins, les premiers résultats sont prometteurs.

À ce jour, plus de 300 associés ont été opérés. Les trois quarts étaient des femmes; l'âge moyen était de 46 ans. Avant la chirurgie, l'indice de masse corporelle moyen du groupe était juste au-dessus de 50 ans. pesait 338 livres.) Six mois après la chirurgie, les femmes avaient perdu en moyenne 39 livres, les hommes 45.

Il est trop tôt pour savoir avec certitude si cette perte de poids réduit l’absentéisme ou le soi-disant présentéisme (travailler en étant malade), mais des données préliminaires le suggèrent. Nous savons que cela réduit considérablement les coûts pharmaceutiques et médicaux. Ces diminutions reflètent l’impact profond de la chirurgie sur la santé des patients: les complications de l’obésité chutent brusquement, de même que le besoin de médicaments.

QUOI DE NEUF POUR WALMART - ET POUR LES SOINS DE SANTÉ AMÉRICAINS

Nous nous sommes concentrés sur Walmart, mais un nombre croissant d’autres entreprises ont lancé ou développent des programmes similaires, basés sur la valeur, directement auprès des fournisseurs, partageant parfois des modèles, des partenaires et des ressources, conjointement avec HDP ou l’un des nombreux autres APT capables opérant au niveau national.

BREF (ET INCOMPLETE) HISTORIQUE DES ACHATS BASÉS SUR LA VALEUR PAR LES EMPLOYEURS

  • 1997 Walmart signe un contrat directement avec la clinique Mayo en tant que fournisseur exclusif d’opérations de transplantation d’organes.
  • 2010 Lowe’s lance un programme avec la clinique de Cleveland afin de fournir aux employés à temps plein admissibles et aux personnes à leur charge couvertes une couverture améliorée en ce qui concerne les procédures cardiaques admissibles.
  • 2010 Lowe’s fait appel à Health Design Plus pour l’aider à concevoir et à gérer un programme de centres d’excellence en chirurgie cardiaque.
  • 2013 Walmart lance les programmes de chirurgie cardiaque et cardiaque de la COE dans cinq hôpitaux et systèmes de santé.
  • En 2013, Connected Care, une première du groupe Intel et Presbyterian Healthcare Services, est une initiative dotée de nouvelles dispositions en matière de partage des risques et d'une structure de paiement axée sur la valeur, qui comprend des primes pour atteindre certains objectifs financiers et de qualité.
  • 2014 Walmart lance les programmes de remplacement de la hanche et du genou COE.
  • 2015 Boeing commence à offrir aux employés un accès à des initiatives de fourniture de soins de proximité au réseau étroit dans plusieurs villes. Cette entente d’achat direct par l’employeur a procuré à plus de 15 000 employés des avantages, dont un co-paiement faible ou nul, des rendez-vous le jour même et l’accès à des outils élargis de santé numérique.
  • 2015 Walmart lance un programme d'évaluation du cancer par le COE.
  • 2016 Walmart lance un programme de chirurgie bariatrique COE.
  • 2018 Dallas Area Rapid Transit lance une offre d'organisation de soins responsable avec Baylor Scott & White Quality Alliance. Il met l'accent sur les soins préventifs, les résultats mesurables et la participation des prestataires dans une perspective de gestion de la santé de la population.
Parallèlement à la montée en puissance de ces programmes, on assiste à l'émergence de coalitions d'entreprises qui aident les employeurs à entrer en contact avec des fournisseurs de qualité supérieure et à plaider en faveur de contrats basés sur la valeur. À cette fin, Walmart a noué un partenariat avec HDP et le Pacific Business Group on Health, une organisation de défense des employeurs à but non lucratif basée à San Francisco, afin de créer le réseau des centres d’excellence des employeurs (ECEN). L’État de Washington, par l’intermédiaire de son autorité de la santé, a sélectionné deux systèmes hospitaliers pour couvrir les arthroplasties de la hanche et du genou et les soins de la colonne vertébrale de ses employés, avec des normes cliniques et des tarifs groupés informés en partie par le collaborateur Bree. Aux États-Unis, il existe des dizaines de coalitions d’acheteurs offrant un concentré de ressources et de services; près de 40 personnes se trouvent dans l’Alliance nationale des coalitions d’acheteurs de soins de santé, qui dessert 12 000 acheteurs. Leur point commun est généralement d'aider les employeurs à utiliser leur influence pour améliorer la valeur des soins fournis à leurs employés. L’échelle combinée de ces employeurs (les membres de la NAHPC couvrent à eux seuls 45 millions d’Américains) suggère fortement que les entreprises deviendront une force de plus en plus puissante dans la transformation des soins de santé aux États-Unis - et que les prestataires et les assureurs commerciaux devraient y prêter attention.

Tout cela peut sembler très complexe - et quand on l'appelle pour la première fois, ça l'est. Nous conseillons aux employeurs et aux prestataires envisageant des soins directs achetés par l’employeur de ne pas attendre pendant qu’ils évaluent la faisabilité, les avantages cliniques et le retour sur investissement; nous, et des coalitions telles que ECEN, avons déjà effectué ce travail. Les anciennes compagnies d’assurance assumant de moins en moins le risque d’assurance (même si leur excédent est souvent considérable), il est donc logique que les acheteurs et les prestataires de soins de santé se connectent directement, et de nombreuses approches validées existent. Les bons fournisseurs et un tiers administrateur expérimenté peuvent alléger la charge de l'employeur. Même si le travail sera exigeant au début, une fois les programmes mis en place, le travail devient moins complexe et le fardeau est de plus en plus supporté par le TPA et les prestataires. Le rendement en dollars et le bien-être et la satisfaction des employés sont élevés.

Le PDG de Walmart, Doug McMillon, a publiquement déclaré que les soins de santé représentaient désormais l’un des deux domaines d’innovation les plus importants de la société (la transformation numérique étant l’autre). Alors, que nous réserve l'avenir? Le programme COE de Walmart garantit que les associés bénéficient de soins de haute qualité. Cependant, il n'est pas réaliste de penser que les employeurs peuvent demander aux employés de voyager pour tous les types de soins, ou que les voyages constituent toujours la meilleure approche. De par sa conception, le programme de Walmart s’est concentré sur les soins chirurgicaux épisodiques. Les affections médicales générales et chroniques telles que le diabète, l'hypertension artérielle et les maladies cardiaques sont plus courantes et, globalement, plus coûteuses en dollars et en santé et bien-être des employés. Ce sont souvent les meilleurs fournisseurs dans les communautés des patients qui prennent le mieux soin de les soigner. L’objectif ultime de Walmart est d’offrir une expérience de niveau COE aux communautés où vivent ses associés, en offrant des prix pratiques, de qualité et transparents et équitables. Cela permettra également à l'entreprise de mesurer et d'améliorer continuellement l'impact de ses programmes sur la santé.

Les employeurs assumeront une part substantielle du coût des soins de santé aux États-Unis dans un avenir proche. Jusqu'à récemment, ils n'avaient guère d'autre choix que de transférer une partie des coûts croissants aux employés et de lutter pour des baisses de taux. Ces tactiques n’ont pas freiné la hausse des coûts et n’ont guère contribué à améliorer la qualité. Mais comme nous et d'autres l'ont constaté, des soins de meilleure qualité sont les plus rentables. Le succès de Walmart et d’autres employeurs dans l’amélioration de la valeur des soins de santé grâce à des partenariats directs peut être un modèle pour d’autres, les aidant à résoudre le dilemme coût-qualité et à conduire le changement à l’échelle nationale. Nous exhortons d’autres sociétés à donner suite à l’appel de Sam Walton aux armes.
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