POURQUOI LES EMPLOYEURS FOURNISSENT-ILS DES SOINS DE SANTÉ AU PREMIER LIEU?

SOINS DE SANTÉ

En 2017, les Américains ont dépensé 3,5 billions de dollars en soins de santé - un niveau presque égal à la production économique de l'Allemagne et deux fois plus que les autres pays riches dépensent en moyenne par habitant. Non seulement est-ce un problème pour les personnes à la recherche de soins; c’est aussi un problème pour les entreprises pour lesquelles ils travaillent. À l'heure actuelle, environ la moitié des Américains sont assurés par l'intermédiaire d'un employeur et, ces dernières années, les entreprises ont supporté le fardeau financier de la hausse des coûts. Frustrés, de nombreux employeurs ont transféré le fardeau sur les travailleurs, la franchise annuelle moyenne augmentant de plus de 50% depuis 2013.

Ce n’est durable pour personne. Il n’est donc pas étonnant que des entreprises comme Amazon, Berkshire Hathaway, JPMorgan Chase et Walmart se soient lancées dans des efforts pour revoir les soins de santé dispensés à leurs employés. Warren Buffett est même allé jusqu'à prétendre que les coûts des soins de santé nuisent davantage à la compétitivité économique qu'aux impôts.

Comment les États-Unis se sont-ils retrouvés avec un système aussi coûteux? Contrairement aux pays qui offrent des soins de santé fournis par le gouvernement ou des assurances parrainées par le gouvernement, le système américain implique l’interaction des employeurs, des compagnies d’assurance, des fournisseurs de soins de santé, des consommateurs et du gouvernement. Pour comprendre l’énigme actuelle du système de santé américain en matière de coûts, il faut comprendre où il a été créé et en quoi les coûts croissants et les avancées technologiques ont créé de nouvelles pressions et incitations au fil du temps.

Au début des années 1900: les premiers plans d'assurance maladie prennent forme

Au 19e et au début du 20e siècle, les soins médicaux étaient en grande partie inefficaces. De nombreux hôpitaux étaient des institutions caritatives qui fonctionnaient comme des refuges pour les personnes qui ne pouvaient pas être soignées à la maison, plutôt que des lieux pour les personnes souffrant de graves blessures et de maladies. Les médecins s'occupent généralement de payer les patients à domicile, car les hôpitaux pourraient être un terrain propice à l'infection. Parce que les soins fournis par ces médecins étaient basiques, les familles n’avaient pas à supporter des coûts de santé élevés et n’avaient pas besoin de la protection financière offerte par l’assurance maladie; la dépense annuelle moyenne par habitant en soins de santé était d'environ 5 dollars en 1900, soit l'équivalent de 150 dollars aujourd'hui.

Dans certains pays européens, l’assurance maladie s’est développée plus tôt qu'aux États-Unis, mais pas à cause du coût élevé des soins médicaux. En 1883, le chancelier allemand Otto von Bismarck a mis en place un système d’assurance maladie pour endiguer le sentiment socialiste alors qu’il cimentait l’unification allemande. Le système allemand permettait aux travailleurs de consulter un médecin s’ils étaient malades mais, ce qui est encore plus important, offrait ce que nous envisagerions aujourd’hui sous la forme d’une assurance invalidité: donner de l’argent aux travailleurs si leur maladie ou leurs blessures les empêchaient d’être au travail. En Grande-Bretagne, la National Insurance Act de 1911 prévoyait une indemnité de maladie et un traitement médical gratuit pour les travailleurs britanniques. Des versions de ces programmes d’assurance invalidité, appelées «assurance-maladie», ont également commencé à se former aux États-Unis à peu près à la même époque, organisées en grande partie par des syndicats et des sociétés fraternelles. Au début de l'ère progressiste, il y avait eu une première tentative visant à faire passer l'assurance obligatoire au niveau de l'État, mais elle n'a jamais été couronnée de succès et elle est complètement morte lorsque le sentiment anti-européen est monté pendant la Première Guerre mondiale

Au cours des premières décennies du 20e siècle, les traitements médicaux ont été transférés hors de la maison; Les réformes de l'éducation médicale ont conduit les médecins à se former et à exercer dans des hôpitaux abritant des salles d'opération antiseptiques à la pointe de la technologie et de nouvelles technologies telles que les rayons X. Alors que de plus en plus de personnes cherchaient à se faire soigner dans des hôpitaux, les coûts des soins de santé ont commencé à augmenter. En 1929, les coûts médicaux annuels moyens par personne s'élevaient à 108 dollars, soit environ 1 550 dollars aujourd'hui. Un séjour à l'hôpital est devenu inaccessible pour les familles de la classe moyenne.

Les compagnies d’assurance incendie et d’assurance dommages étaient réticentes à offrir une couverture médicale car elles considéraient la santé comme non assurable et craignaient que les personnes susceptibles d’avoir davantage besoin de soins médicaux soient les seules à acheter une assurance. Ce problème - connu sous le nom de sélection adverse - était un problème majeur pour les marchés de l'assurance dans les années 1920 et 1930 (et il en est toujours un aujourd'hui). Pour que l'assurance soit efficace et abordable, il faut que les personnes en bonne santé et les personnes plus susceptibles de tomber malades en bénéficient.

Et c’est pourquoi les employeurs ont commencé à jouer un rôle démesuré.

1930S: ENTRER DES PLANS DE PAIEMENT HOSPITALIERS

L’assurance emploi a été développée aux États-Unis principalement parce que le fait d’offrir une assurance à des groupes de travailleurs atténue la sélection adverse. Ironiquement, ce n’est pas les compagnies d’assurance qui ont compris cela. Le problème a été résolu en 1929 lorsque Justin Ford Kimball, administrateur de l'hôpital universitaire Baylor, a mis au point un moyen d'alléger la pression financière à laquelle l'hôpital faisait face en raison des factures impayées. Durant son mandat de directeur des écoles de Dallas, Kimball avait mis au point un programme de prestations de maladie pour les enseignants. Dans son nouveau rôle chez Baylor, il a développé un plan simple basé sur les principes de l’assurance pour aider les gens à payer leurs factures d’hôpital, et a recruté des enseignants de Dallas pour tester sa théorie. Selon le plan de Kimball, Baylor fournirait à chaque enseignant 21 jours de soins hospitaliers moyennant des frais annuels prépayés de 6 $. En vendant de l'assurance maladie à un groupe d'enseignants en activité et suffisamment en santé pour travailler, le régime garantissait que le groupe de risque ne serait pas submergé par des personnes susceptibles d'être malades.

L’information sur le succès du plan Baylor se répandit rapidement et à un moment crucial pour les hôpitaux. Alors que la nation s'enfonçait dans la Grande Dépression, le taux d'occupation des hôpitaux chutait jusqu'à 50%. Désespérés par les revenus, de nombreux hôpitaux ont commencé à établir leurs propres plans de prépaiement. Finalement, l’American Hospital Association (AHA) a développé un logo pour ces plans, et les plans «Croix bleue» sont nés.

En plus d’endiguer la sélection adverse, la Croix Bleue a également contribué à la maîtrise des coûts en limitant le risque moral, qui se produit lorsque le fait de bénéficier d’une couverture d’assurance incite les gens à utiliser davantage les services de soins de santé. Au départ, la Croix Bleue ne couvrait que les factures d'hospitalisation et donnait aux hôpitaux un tarif fixe pour un nombre fini de jours couverts, empêchant ainsi les patients de trop utiliser le système. Blue Shield, qui fournissait séparément une couverture pour les honoraires des médecins, a opté pour une méthode différente: payer un montant fixe de la facture, les patients payant la différence. (Cette pratique, appelée «facturation de solde», peut sembler familière. Même si elle est rare de nos jours pour les consommateurs qui consultent des fournisseurs de réseau, elle peut engendrer des factures élevées pour les consommateurs qui s’éloignent du réseau ou qui vont dans un hôpital. en réseau mais sont traités par un médecin hors réseau.)

Les compagnies d’assurance commerciale, qui avaient au départ hésité à proposer une assurance santé, ont été témoins du succès des Bleus dans leur lutte contre la sélection adverse et de l’aléa moral et ont rapidement commencé à concurrencer les régimes de la Croix Bleue en offrant une assurance aux groupes de salariés. En 1940, environ 9% des Américains étaient couverts par une assurance couvrant leurs frais d'hospitalisation.

Deuxième guerre mondiale: la montée des avantages des soins de santé modernes

Dans les années 1940, une série d’événements ont permis l’extension du marché de l’assurance maladie et son caractère basé sur l’emploi. La formidable mobilisation de troupes et de ressources au cours de la Seconde Guerre mondiale a entraîné une baisse considérable du chômage, qui a atteint 1,2% en 1944. En 1943, le président Franklin D. Roosevelt a signé le décret 9328, qui limitait la capacité des entreprises à augmenter les salaires pour attirer une main-d'œuvre de plus en plus rare. L’offre d’assurance maladie a toutefois été exemptée de cette décision. En conséquence, les entreprises ont commencé à offrir des avantages sociaux aux travailleurs en sécurité. Les syndicats ont également négocié une assurance maladie au nom des travailleurs - un droit qui a été garanti en 1948 et 1949 lorsque les tribunaux ont statué en faveur des métallos dans deux affaires similaires concernant la couverture des soins de santé, dont l'une a été ultérieurement confirmée par la Cour suprême des États-Unis. Ces décisions, à une époque où le taux d'adhésion à un syndicat était à son plus haut niveau, ont joué un rôle clé dans l'expansion des assurances maladie et autres avantages fournis par les employeurs.

Le traitement fiscal de l'assurance maladie parrainée par l'employeur a également favorisé le développement rapide de la couverture. Les employeurs ont été autorisés à déduire les cotisations d’assurance maladie de leurs impôts en tant que coût des affaires, au même titre que les salaires. Mais contrairement aux salaires, les contributions de l’employeur aux primes d’assurance maladie des employés étaient (et sont toujours) considérées comme exonérées du revenu imposable des employés, décision codifiée dans le Internal Revenue Code de 1954. Le traitement fiscal de l'assurance maladie a amené davantage d'Américains à être couverts, et la couverture est devenue plus généreuse. En 1952, juste avant ces changements de code des impôts, 47% des ménages avaient une assurance-maladie collective. En 1957, près de 66% des ménages avaient une couverture basée sur l’emploi.


1946-1965: AUGMENTATION DES COÛTS DES SOINS DE SANTÉ

Dans les années qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale, lorsque l'économie était forte, les hôpitaux ont commencé à mettre l'accent sur l'expansion. En 1946, la loi Hill-Burton a été adoptée, injectant des milliards de dollars dans la construction de nouveaux hôpitaux. Ces installations comprenaient des laboratoires, des blocs opératoires et des équipements améliorés. Avec l’apparition de miracles médicaux comme la pénicilline pendant la guerre, les hôpitaux et les médecins étaient impatients de prodiguer des soins, et les Américains, tout aussi désireux de les consommer.

Mais même si l’assurance maladie devenait plus généreuse et plus chère, les consommateurs étaient toujours à l’abri des coûts des soins de santé, grâce aux systèmes de remboursement mis au point par Blue Cross et Blue Shield.

1960–1990S: APRÈS L’ÉTABLISSEMENT DE MEDICARE, LES COÛTS AUGMENTENT À NOUVEAU

Malheureusement, le système d’assurance maladie n’a pas changé en réponse à l’augmentation des dépenses; en fait, un groupe de travail créé en 1963 par l'AHA et la Croix-Bleue a affirmé l'utilisation d'un système de remboursement «à prix coûtant», dans lequel les hôpitaux étaient remboursés du coût du traitement des patients. Les hôpitaux ont donc carte blanche pour faire payer les patients à leur guise, en les transmettant aux assureurs et aux employeurs.

Le passage de Medicare en 1965 a ajouté encore plus de carburant à l'incendie. Pour garantir la participation des médecins au programme, Medicare a remboursé les médecins sur la base d'un calcul des honoraires «habituels, courants et raisonnables» dans une zone géographique donnée. Avec le programme souscrivant aux honoraires facturés par les médecins, le taux d'augmentation des honoraires a doublé. L'augmentation des coûts de remboursement des prestataires, combinée à l'augmentation du nombre de patients ayant souscrit une assurance maladie pour la première fois, s'est avérée coûteuse. Au cours des quatre années qui ont suivi sa mise en œuvre, Medicare a entraîné une augmentation de 37% des dépenses réelles en santé, dont environ la moitié grâce à l’entrée de nouveaux hôpitaux sur le marché et l’autre moitié à l’expansion des services. Entre 1970 et 1980, les dépenses de santé ont augmenté à un taux annuel moyen de 12%, ce qui a plus que doublé les dépenses globales.

Pour tenter de juguler l’inflation des coûts médicaux, Medicare est passé de son système de remboursement basé sur les coûts à un système de paiement prospectif fixe en 1983. En vertu du nouveau système, que la plupart des compagnies d’assurance commerciales ont également adopté, Medicare a remboursé les hôpitaux selon un grille tarifaire basée sur le diagnostic. Dans ce système, les revenus d’un hôpital étaient fonction des admissions de patients et les incitations aux soins basés sur le volume étaient prioritaires.

De plus, les preuves suggèrent que, à mesure que l'assurance élargissait le marché des soins de santé, elle créait des incitations à un développement accru de la technologie. Bien que certaines de ces nouvelles technologies représentent une amélioration significative par rapport aux traitements actuels, d’autres innovations, telles que la thérapie par faisceau de protons pour le cancer de la prostate, n’ont pas amélioré les résultats par rapport aux procédures existantes, tout en coûtant considérablement plus cher au système.

En 1990, les réformes de paiement de Medicare n’avaient que légèrement ralenti le taux de croissance des dépenses de santé, le taux de croissance annuel moyen passant de 12,1% dans les années 70 à 9,9% dans les années 80. À ce stade, 61,3% des Américains avaient souscrit une assurance maladie privée. Les employeurs commençaient à ressentir les conséquences de la hausse des coûts de l’assurance maladie et à chercher des moyens de les alléger.

Leur méthode principale était la gestion des soins. De nombreux types d’arrangements ont vu le jour, allant de véritables organisations de maintien de la santé (HMO) intégrant le financement et la prestation des soins, à des réseaux plus souples d’organismes de prestataires privilégiés, dans lesquels les prestataires acceptaient de revoir leur utilisation et réduisaient leurs frais. Mais sans changements significatifs dans le système de santé américain, les coûts pour les assureurs et les employeurs restent élevés. Et la consolidation à venir dans le secteur de la santé n’a pas aidé.

2000 À AUJOURD'HUI: CONSOLIDATION ET PLUS DE CONSOLIDATION

Au cours des vingt dernières années, la consolidation des prestataires et des assureurs a réduit la concurrence dans le secteur des soins de santé. En 2016, 90% des zones métropolitaines étaient considérées comme fortement concentrées pour les hôpitaux, 65% d'entre eux étant des médecins spécialistes et 39% des médecins de soins primaires. Un rapport récent de l'American Medical Association indique que 69% des marchés ont une concentration élevée de compagnies d'assurance.

Moins de concurrence sur les marchés entraîne une hausse des prix. Une étude récente montre que les prix pratiqués dans les hôpitaux monopolistiques sont 12% plus élevés que sur les marchés où la concurrence est plus forte. Il existe également de nombreux obstacles réglementaires à la concurrence sur le marché pharmaceutique, qui offrent très peu de transparence sur les prix, tant pour les médecins que pour les patients. Au lieu de négocier directement avec les sociétés pharmaceutiques, les régimes d'assurance s'appuient sur des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) pour servir d'intermédiaires. Les PBM négocient les prix des médicaments et les remises avec les fabricants au nom des régimes d’assurance et créent une liste couverte de médicaments en coulisse. Ce manque de transparence rend difficile, voire impossible, la comparaison des prix par les consommateurs. De plus, la consolidation croissante des PBM a entraîné une hausse des prix des médicaments sur ordonnance au fil du temps.

En raison de ces tendances, les employeurs ont transféré les coûts sur les employés. Un exemple courant est la mise en place de régimes franchise assurance, qui augmentent les coûts directs des consommateurs. Les coûts élevés peuvent également nuire aux employés: il est prouvé que, lorsque les coûts de santé fournis par les employeurs augmentent, leur capacité à augmenter les salaires est limitée.

L’histoire de l’assurance maladie aux États-Unis est une leçon de bonnes intentions avec des conséquences imprévues - ainsi qu’une incapacité ou une réticence à agir lorsque les conséquences deviennent évidentes. La combinaison des assurances maladie privées et fournies par le gouvernement, y compris la Loi sur les soins abordables et Medicaid, couvre désormais 90% de la population, mais tant que les prestataires de soins de santé manquent de concurrence et ne tirent aucun profit des soins basés sur le volume contraint. Et s’agissant des régimes d’employeurs, les coûts deviennent insoutenables et sont de plus en plus assumés par les employés.
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