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5 conseils pour économiser sur l'assurance maladie aux États-Unis

5 conseils pour économiser sur l'assurance maladie

L'assurance maladie est notoirement chère aux États-Unis. En 2018, le coût des soins de santé aux États-Unis s’élevait à plus de 3,5 billions de dollars, ce qui en fait l’une des plus grandes industries du pays. De plus en plus d'Américains de tous les horizons ont du mal à joindre les deux bouts en matière de soins de santé, ce qui signifie que de plus en plus de personnes essaient de réduire leurs coûts au maximum.

Heureusement, il y a plus de moyens que vous ne le pensez pour économiser de l'argent. Avoir un régime d’assurance est indispensable, mais votre épargne ne s’arrête pas là. Croyez-le ou non, vous êtes en contrôle en tant que patient et vous pouvez trouver des options permettant d'économiser de l'argent si vous savez où chercher. Voici 5 astuces d'économie d'argent pour l'assurance maladie.

Magasinez pour l'assurance

Une des plus grandes erreurs commises par les individus n’est pas de rechercher le meilleur régime d’assurance. Les meilleures entreprises de soins de santé offrent des tarifs et des avantages spéciaux pour attirer plus de membres. Il est donc intéressant de comparer vos options avant de prendre une décision.

Avant de commencer à magasiner, prenez en compte vos dépenses de santé annuelles. Ne choisissez pas le forfait le moins cher, car cela vous coûtera moins cher chaque mois. Pensez à ce que vous avez réellement besoin de dépenser votre argent chaque année en matière de santé et choisissez un régime qui optimise vos économies.

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Utiliser les soins urgents

Beaucoup de gens cherchent le mauvais type de soins au mauvais moment. Cela leur coûte beaucoup de temps. Si vous pensez que quelque chose ne va pas, il est facile d’aller directement aux urgences, mais cela pourrait vous coûter plus de 500 $, même pour des maux mineurs.

Économisez votre argent sauf si vous faites face à une urgence mettant votre vie en danger. Une option beaucoup plus intelligente consiste à visiter une clinique de soins d'urgence locale. Celles-ci fonctionnent à un coût considérablement inférieur et sont généralement plus rapides. De nombreuses cliniques de soins d'urgence disposent de toutes les installations d'une salle d'urgence, mais ne coûtent pas cher, et certaines sont ouvertes 24h / 24.

Trouver des médicaments moins chers

En plus de choisir un générique, saviez-vous que vous pouviez facilement rechercher de meilleures offres pour vos médicaments sur ordonnance? Vous découvrirez peut-être que les prix diffèrent entre votre pharmacie locale et un grand magasin comme Costco. En fait, vous serez peut-être plus surpris d'apprendre que, parfois, les médicaments sont meilleur marché sans assurance. Consultez l'application GoodRx pour comparer les prix dans votre région.

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Payer en argent comptant

Lorsque vous consultez des professionnels de la santé, demandez toujours s’ils offrent un rabais. Un escompte signifie que vous payerez en totalité au moment du service. Cela économise du temps et de l’argent, et vous obtiendrez souvent une réduction importante par rapport au prix si le service vous est facturé ultérieurement. Ceci est le plus souvent utilisé dans les hôpitaux, mais vous pouvez également le découvrir dans des établissements plus petits, alors n'hésitez jamais à demander.

Négociez votre tarif

Enfin, saviez-vous que vous pouvez négocier votre tarif avec votre fournisseur de soins de santé? Bien que tous ne soient pas flexibles, ils ont souvent des options pour ceux qui sont incapables de payer en totalité. D'un escompte à un plan de paiement, vous pouvez découvrir plus d'options de paiement que vous ne le pensez.

Au-delà de cela, parlez toujours de votre budget et de vos préoccupations financières à votre fournisseur de soins de santé. Beaucoup pourraient renoncer aux frais de test ou opter pour un traitement moins coûteux s'ils connaissent vos problèmes financiers. Il n'est jamais mauvais d'être franc à propos de votre situation.

Protégez votre santé

Êtes-vous prêt à protéger votre santé? Le fait que vous respectiez votre budget ne signifie pas que vous ne pouvez pas obtenir le même niveau élevé de soins de santé. Les conseils ci-dessus vous feront économiser beaucoup en matière de régime d’assurance.

Vous ne devez pas toujours payer le premier prix indiqué. N’ayez pas peur de poser des questions et de parler de vos besoins en matière de santé et de votre budget. Dans un monde où les coûts des soins de santé augmentent, nous pourrions tous défendre nos propres problèmes de santé.


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Alan, une start-up française dans le secteur de l'assurance maladie

assurance maladie

Alan, fondé en 2016, a collecté plus de 85 millions de dollars au total. La startup a déclaré qu'elle avait porté son nombre d'assurés à 27 000 personnes et son chiffre d'affaires à 25 millions de dollars en 2018

La start-up d'assurance digitale basée à Paris, en France, Alan, a complété sa campagne de financement avec un tour de table de série B de 40 millions d'euros (45 millions USD) mené par Index Ventures et DST Global dans le but d'accroître sa part de marché domestique.

La capitale se consacrera au développement de nouveaux services, à l’élargissement de la clientèle d’Alan dans les PME et les indépendants, et à l’augmentation de l’effectif de la startup à 175 d’ici fin 2019.

Alan, fondé en 2016, a collecté plus de 85 millions de dollars au total. La start-up a déclaré qu'elle avait porté son nombre d'assurés à 27 000 personnes et ses revenus à 25 millions de dollars en 2018

L’idée d’Alan est de créer un produit d’assurance maladie plus convivial avec des politiques de tarification et de remboursement plus transparentes, telles que des services de télémédecine et des outils de navigation comme Alan Map, qui aide les utilisateurs à identifier les cliniciens à proximité et à prendre rendez-vous.

L’un des arguments de la société est d’ouvrir l’accès aux options modernes d’assurance maladie pour les petites et moyennes entreprises qui étaient traditionnellement ignorées par les régimes de santé qui poursuivaient les grandes entreprises.

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«Les solutions héritées amènent de nombreux employeurs à fournir une assurance maladie limitée et inefficace à leurs employés. Grâce à Alan, les entreprises peuvent s’inscrire rapidement et facilement et offrir à leurs employés les meilleurs soins de santé à un prix compétitif et dans un format numérique », a déclaré Tom Stafford, associé directeur de DST Global.

En France - qui dispose d'une couverture de base universelle fournie par le gouvernement - les assureurs privés de soins de santé remboursent les procédures facultatives ou de haut niveau. Comme aux États-Unis, ces régimes sont généralement subventionnés par les employeurs.

Le problème, selon Alan, est que les petites entreprises et les pigistes doivent faire face au coût élevé de la gestion et de la fourniture des avantages.

C’est cette couverture qui a poussé la société à devenir le premier nouveau fournisseur d’assurance maladie agréé au pays en 30 ans et à proposer son service axé sur la technologie à environ 63 dollars par mois par employé, à un prix comparable à celui des concurrents.

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«Chez Alan, nous voulons créer une transition spectaculaire vers une expérience de santé plus transparente, attentionnée et agréable. La rapidité - notre dernière levée de fonds ne fait que 10 mois - avec le soutien d'investisseurs de premier plan, confirme notre vision de mettre en place des soins de santé intuitivement évidents pour la communauté », a déclaré dans un communiqué le PDG d'Alan, Jean-Charles Samuelian.
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COMMENT LES EMPLOYEURS FIXENT LES SOINS DE SANTÉ

SOINS DE SANTÉ France

Un homme de 56 ans qui travaille chez Walmart - nous l’appellerons Bill - souffrait d’une légère douleur au cou depuis des années. Récemment, la douleur s’est aggravée et sa femme a remarqué un léger tremblement dans ses mains. Une IRM montrait un rétrécissement de la colonne vertébrale ainsi qu'une dégénérescence discale. Un chirurgien local a expliqué que la meilleure option de Bill était la chirurgie de la colonne vertébrale.

Bill avait deux choix. Il pourrait se faire opérer à son hôpital communautaire et absorber des franchises et payer le copaiement. Ou bien, il pourrait participer au programme de chirurgie de voyage de Walmart et se rendre avec son épouse dans un centre de choix dans un autre État, tous frais couverts. Bill opta pour le plan de voyage.

Deux semaines plus tard, le couple se rendit à Danville, en Pennsylvanie, pour une évaluation au centre médical Geisinger. L’équipe qui se trouvait là-bas a immédiatement remarqué le tremblement de Bill et des remaniements en marchant. Ils soupçonnaient que le problème n’était pas son cou. Un neurologue l’a vu ce jour-là et a confirmé les soupçons de l’équipe: Bill était atteint de la maladie de Parkinson.

L’équipe a consulté les médecins locaux de Bill pour élaborer un plan de soins. Le lendemain matin, Bill et sa femme sont rentrés chez eux par avion et il a commencé le traitement, qui était couvert par le plan standard de Walmart. Il a payé exactement zéro pour un diagnostic correct et a évité une intervention chirurgicale potentiellement dangereuse qui n’aurait pas aidé - et Walmart a économisé environ 30 000 $ en évitant la procédure inutile. Les symptômes de Bill se sont considérablement améliorés et il a retrouvé une nouvelle énergie dans ses loisirs et son travail.

Pour les entreprises concurrentielles, fournir une couverture de qualité est une bonne affaire. Cela permet d'attirer et de fidéliser les employés (de bons plans de santé sont un avantage recherché), et les travailleurs qui reçoivent de bons soins abordables sont plus satisfaits et plus productifs. Mais cette couverture coûte cher et les coûts augmentent. Les dépenses des employeurs en services de santé ont augmenté de 44% par personne inscrite entre 2007 et 2016, pour atteindre un montant annuel de près de 700 milliards de dollars en 2017, soit à peu près ce que le Pentagone consacre à la défense. À lui seul, Walmart dépense des milliards de dollars par an en soins de santé pour ses associés (la société désignant ses employés).

L’enjeu est de taille: divers acteurs de l’écosystème des soins de santé, dont certains grands assureurs et prestataires, bénéficient d’un dispositif qui alourdit les coûts administratifs et le volume des récompenses, et non la valeur. Pourtant, le statu quo n’est pas viable pour ceux qui absorbent les coûts et font face à une qualité de soins inégale. Les employeurs et les prestataires pionniers sont en mesure de renverser le statu quo et de faire évoluer les attentes en ce qui concerne ce que des soins abordables et de qualité peuvent et devraient être. Ce qui suit est un compte-rendu de notre expérience avec un effort important, parmi plusieurs qui ont été essayés, pour trouver un meilleur moyen.

Walmart et d’autres entreprises innovantes, notamment Lowe’s, McKesson, GE et Boeing, perturbent la façon dont les employeurs paient les soins en soustrayant les assureurs à l’équation et en passant directement contrat avec les principaux systèmes de santé. Travaillant en étroite collaboration avec des prestataires tels que Geisinger, la clinique Mayo, Johns Hopkins et Virginia Mason, et avec l'aide de consultants spécialisés, ils élaborent des accords de paiement groupés qui couvrent le coût des soins d'un employé pour certains épisodes, du début à la fin - tous les procédures, les dispositifs, les tests, les médicaments et les services nécessaires pour, par exemple, une arthroplastie du genou ou une opération au dos. Dans la plupart des cas, ils prennent également en charge les frais de déplacement, d’hébergement et de repas de l’employé et du soignant, ce qui permet de démocratiser les programmes de soins aux destinations qui étaient traditionnellement réservés aux dirigeants. Bill est l’un des nombreux succès notables du programme de centres d’excellence de Walmart, vieux de six ans, qui couvre plusieurs chirurgies courantes, des évaluations du cancer (pour confirmer le diagnostic et le traitement) et, grâce à l’intégration d’une initiative antérieure, des greffes d’organes.

Les programmes COE sont à l’avant-garde des efforts des entreprises américaines pour contrôler les coûts des soins de santé tout en fournissant aux employés des soins de qualité supérieure, et les résultats obtenus ont été spectaculaires. En collaborant avec des équipes de nos organisations respectives, nous avons joué un rôle clé dans l'élaboration des initiatives de Walmart avec Geisinger et d'autres partenaires cliniques: Lisa en tant que directrice principale de la stratégie et de la conception pour les avantages sociaux américains chez Walmart, Jonathan en tant que directeur de la chirurgie de la colonne vertébrale au Geisinger's Neuroscience Institute et Ruth en tant que fondatrice du tiers administrateur Health Design Plus. Comme nous le montrerons, les programmes de soins groupés qui en résultent ont permis à l’entreprise et à ses associés d’économiser des dizaines de millions de dollars et d’obtenir de meilleurs résultats que les soins classiques. Au meilleur de notre connaissance, les données ci-dessous sont les plus complètes et les plus transparentes jamais publiées sur les soins achetés par les employeurs. Forts de cette expérience et de celle d’autres entreprises et fournisseurs, nous proposons des conseils que de nombreux employeurs, même des entreprises de taille moyenne, peuvent appliquer.

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LES ENTREPRISES DE CONDUITE

Les employeurs représentent la part du lion de la couverture des soins de santé aux États-Unis. Ils assurent 49% des Américains, tandis que les entités gouvernementales (principalement Medicare et Medicaid) en couvrent 35%. (Le reste de la population est auto-assuré ou non assuré.) Walmart lui-même, le plus grand employeur privé au monde, fournit une couverture à plus de 1,1 million d’associés américains et de leurs familles dans le cadre de son régime autofinancé.

Les dépenses ne sont pas le seul problème auquel font face les employeurs. À l’instar des autres acheteurs de soins de santé, les entreprises doivent faire face à d’énormes variations de coûts et de qualité d’un fournisseur à l’autre. Les associés de Walmart vivent dans tous les États et les coûts d’un même service peuvent varier de plus de 50% d’une région à l’autre et parfois même au sein d’une même communauté - et ils n’ont souvent que peu de rapport avec la qualité. À l'extrême, les coûts varient plus de dix fois; une enquête de 2011-2012, par exemple, a révélé que les arthroplasties de la hanche allaient de 11 100 dollars à près de 126 000 dollars à l'échelle nationale.

Une telle variation empêche les entreprises de budgétiser avec précision leurs dépenses de santé. Et bien que les employeurs assument une grande partie des coûts croissants, les employés absorbent également un fardeau important et croissant. Au niveau national, les dépenses des travailleurs (au-delà des primes) ont augmenté parallèlement aux coûts des employeurs; selon le Health Care Cost Institute, ils ont atteint en moyenne 5 600 dollars par personne en 2017.

Dans le même temps, Walmart, comme la plupart des autres employeurs, n’a eu qu’un contrôle limité sur la qualité des soins prodigués aux travailleurs de la santé, en raison de la grande diversité des résultats obtenus par des procédures communes parmi les différents prestataires. Ce n’est pas un nouveau problème. Il y a près de 30 ans, le fondateur de Walmart, Sam Walton, a été enregistré lors d'une réunion de ses hauts dirigeants, exaltant l'industrie des soins de santé pour avoir harcelé des payeurs comme Walmart et, par extension, leurs employés, lui-même inclus. Walton a mis au défi son équipe de faire quelque chose à ce sujet. "Ces personnes nous écorchent", a-t-il déclaré. «Pas seulement ici à Bentonville, mais partout ailleurs aussi. Ils nous facturent cinq ou six fois ce qu'ils devraient nous facturer… .Nous devons donc travailler sur un programme dans lequel nous avons des hôpitaux et des médecins… sauver nos clients l'argent et l'argent de nos employés. Nous n’avons même pas commencé à le faire. Et si nous ne le faisons pas cette année, je vais être vraiment contrarié. Je veux dire vraiment contrarié. "

Ce discours passionné est toujours considéré comme un moment décisif pour la société - le moment où Walmart a exploité ses formidables capacités d'approvisionnement pour relever le défi de l'achat de soins de santé abordables et de qualité. Bien sûr, la société n’a pas réussi à le faire cette année-là, mais son projet a débuté il ya plusieurs décennies. Il existe un lien direct entre l’appel aux armes de Walton en 1991 et le programme des centres d’excellence de Walmart aujourd’hui.

Les entreprises ont longtemps utilisé des mesures traditionnelles, telles que l’augmentation de la part des dépenses des employés et la limitation de leur accès aux spécialistes, avec des succès mitigés, et à la frustration des travailleurs. Ce n’est que récemment que de plus en plus de personnes ont pris un rôle plus actif dans l’élaboration de leurs régimes de soins de santé, en appliquant leur pouvoir d’achat et leur intelligence en matière d’achats pour enfin éviter les assureurs et négocier directement avec les prestataires. Selon un sondage réalisé par Willis Towers Watson, bien que 6% seulement des employeurs aient noué de telles relations en 2017, 22% ont déclaré avoir prévu de contracter directement ou d'envisager de le faire d'ici 2019.

Ces relations peuvent prendre plusieurs formes et utilisent divers systèmes de paiement, y compris le paiement d'un montant fixe par inscrit sur une période définie (ce que l'on appelle un arrangement année-personne); Contrats à risques partagés, tels qu'un modèle d'organisation comptable responsable (ACO), qui récompensent généralement les objectifs de qualité et de coûts, pénalisent les manquants et répartissent les économies ou les dépenses supplémentaires entre le payeur et le fournisseur; et les paiements groupés - la couverture à prix unique et sans faille que Walmart a négociée avec les fournisseurs pour des épisodes de soins spécifiques et définis.

INITIATIVES ACO DE WALMARTLes organisations de soins responsables, ou ACO, sont des collaborations cliniquement intégrées entre médecins, hôpitaux et autres prestataires. Ils cherchent à réduire les coûts et à améliorer les résultats grâce à une coordination minutieuse visant à éliminer les doubles emplois et les erreurs, à appliquer les meilleures pratiques pour réduire les variations injustifiées et à mettre l'accent sur les soins préventifs. Ils impliquent souvent des contrats à risques partagés, qui paient un montant fixe par inscrit pour une période donnée. Ces contrats peuvent également récompenser de bonnes performances en termes d'objectifs cliniques et de coûts et pénaliser leur échec.
À compter de 2016, Walmart a ajouté des régimes de soins responsables, ou ACP, aux avantages médicaux que les associés peuvent choisir. Il compte actuellement 11 ACO dans certains marchés, notamment Mercy, dans le Missouri, l’Oklahoma et l’Arkansas; Le système de santé Memorial Hermann, à Houston; et Ochsner Health System, dans la région de la Nouvelle-Orléans. Certains d'entre eux sont également des fournisseurs de centres d'excellence Walmart. Les PVA couvrent de nombreux services médicaux avec une quote-part (35 USD pour les soins primaires et la santé du comportement, 75 USD pour les soins spécialisés et urgents) et aucune franchise. Les membres choisissent un fournisseur d'ACO pour tous les soins primaires de routine. Ils sont couverts pour les urgences médicales hors réseau, mais paient la totalité des coûts des soins hors réseau non urgents. Les membres ACP ont également accès au programme des centres d’excellence de Walmart.

Walmart a développé non seulement une couverture groupée, mais également des accords ACO avec des fournisseurs sélectionnés. Dans chaque cas, le principe de base a été de garantir des soins de la plus haute qualité au meilleur prix. Comme nous l’avons vu, les offres groupées sont bien adaptées aux programmes de chirurgie de voyage; Les ACO fonctionnent bien pour une couverture plus large, y compris les soins primaires pour les associés sur un marché local - disons la communauté située à moins de 45 minutes de route d'un fournisseur donné.

Dans cet article, nous allons nous intéresser au fonctionnement du programme de chirurgie de voyage et aux résultats obtenus jusqu’à présent.

COMMENCER

Tous les employeurs tentent de maîtriser les coûts des soins de santé, mais une vision résolue de la maîtrise des coûts serait une vision à court terme. Depuis le début, Walmart, à l'instar des fournisseurs avec lesquels il collabore, a explicitement recherché la valeur des soins de santé: réduction des coûts, amélioration des résultats. Il ne servirait à rien d’assurer des soins à prix cassés si cela n’aide pas les gens à reprendre leurs vies et à retourner au travail.

Walmart utilisait traditionnellement diverses compagnies d’assurance pour gérer ses avantages en matière de santé, mais ces entreprises étaient énormes et avaient souvent une capacité limitée à innover et à négocier pour le compte de Walmart des contrats de grande valeur. En 2012, fort de son expérience de relation à long terme avec la clinique Mayo pour les greffes d'organes, la société a décidé de développer des accords similaires avec d'autres fournisseurs pour un ensemble élargi de conditions. Au début des discussions, les responsables de son régime d'avantages sociaux se sont concentrés sur les procédures offrant les meilleures possibilités d'amélioration: des chirurgies courantes et coûteuses (celles coûtant plus de 20 000 dollars en moyenne) avec des variations importantes de coûts et de résultats cliniques d'un prestataire à l'autre. Les chirurgies du cœur et de la colonne vertébrale répondent à ces critères. De plus, ce sont des procédures à risque qui, mal exécutées, peuvent avoir un impact dévastateur sur la santé et le bien-être du patient; dans le cas des chirurgies de la colonne vertébrale, les preuves suggèrent qu’un grand nombre ne sont même pas nécessaires. Walmart a lancé ses programmes de chirurgie du cœur et de la colonne vertébrale en 2013. Il a été remplacé par des arthroplasties (hanche et genou) en 2014, certaines évaluations du cancer en 2015 et une chirurgie bariatrique ou avec perte de poids en 2016.

L’équipe chargée des avantages sociaux savait que l’élaboration et l’administration de ces contrats complexes ainsi que la gestion des opérations courantes du programme de voyages nécessiteraient une expertise spécialisée - un tiers administrateur. Les TPA assurent la gestion des soins, l'administration des réclamations et la structuration des avantages, généralement moyennant des frais correspondant à 2% à 4% du coût total de la gestion du régime, en fonction du rôle exact qu'ils occupent. Bien qu’ils offrent une gestion complète des avantages sociaux, ils ne prennent généralement pas de risque d’assurance. Ils sont assez petits et suffisamment flexibles pour concevoir des programmes personnalisés destinés à un seul employeur.

Health Design Plus, ou HDP - un TPA fondé en 1988 par la coauteure Ruth Coleman - a joué un rôle déterminant dans le développement et la gestion du programme de Walmart, y compris de ses contrats de soins groupés.

SÉLECTION DES FOURNISSEURS

Les entreprises qui ont recours aux assurances traditionnelles considèrent généralement les cabinets de médecins et les hôpitaux comme de simples vendeurs de soins. C’est différent avec les fournisseurs de COE utilisés par les associés de Walmart. Walmart et l’équipe HDP recherchaient de véritables partenaires - des fournisseurs qui partageaient la vision de la société pour le programme, adoptaient une approche collective des soins et incluaient les patients et leur famille dans les décisions.

Le processus a débuté par un examen des données sur les avantages pour la santé afin d'identifier les fournisseurs qui avaient fourni un nombre important de services de haute qualité aux associés de Walmart. Les informations accessibles au public sur la qualité des soins fournies par ces prestataires et d’autres ont également été évaluées. Sur la base de cette analyse, Walmart a contacté des partenaires hospitaliers potentiels. Les centres médicaux situés dans des régions ciblées du pays ont été sélectionnés en fonction de la répartition et des besoins des collaborateurs. La société s'est concentrée sur les systèmes intégrés, dans lesquels les soins sont étroitement coordonnés entre les organisations de fournisseurs constituantes et les cliniciens. L’hypothèse (qui a été largement confirmée) était que les hôpitaux dans de tels systèmes seraient mieux alignés que d’autres, résonneraient plus pleinement avec la mission de santé de Walmart et seraient mieux équipés pour accepter des contrats à forfait. Les fournisseurs participent à la tarification groupée beaucoup plus facilement maintenant qu'en 2012, mais de nombreux systèmes de santé ont dû être éliminés, car ils ne voulaient pas ou ne pouvaient pas adhérer au modèle.

LA VALEUR POUR LES FOURNISSEURS
En tant que médecin responsable du programme de soins à destination de Geisinger, d’autres prestataires de soins de santé me demandent parfois pourquoi un système de santé passerait un accord avec les employeurs dans lequel il serait moins payé pour des services qu’il ne le serait dans un système conventionnel arrangement de service. En bref, la réponse est que les cliniciens, les patients et l’entreprise elle-même peuvent en bénéficier.
Sur le plan clinique, l’exercice consistant à créer et à exécuter des programmes de soins groupés multidisciplinaires efficaces, sophistiqués et aboutis conduit à des améliorations de processus qui diffusent aux cliniciens et aux patients de l’ensemble de l’organisation ainsi qu’aux patients en dehors des programmes - un important «effet de halo». De plus, de fréquentes collaborations planifiées (y compris un sommet annuel en personne) avec les autres systèmes de santé fournissant des soins aux employeurs participants encouragent le partage précieux des données sur les résultats et des meilleures pratiques, améliorant ainsi les performances de chacun. Les données montrent clairement que les patients gagnent aussi.
En ce qui concerne les entreprises, les contrats de soins de voyage conclus avec des employeurs, en particulier des entreprises de taille importante telles que Walmart, accueillent de nouveaux patients, généralement bien au-delà de la population locale d’un système. Ces patients représentent une croissance réelle des affaires. En outre, les partenariats directs avec les employeurs établissent généralement des paiements stables pour les services, contrairement aux dispositifs Medicare et aux systèmes classiques de rémunération à l'acte, dans lesquels les remboursements peuvent varier, souvent à la baisse. Enfin, la participation à ces programmes peut accroître la visibilité d’un système auprès d’autres employeurs et aider à attirer de nouvelles entreprises.

Nous avons constaté qu’une bonne intégration et la volonté de créer des offres groupées sont nécessaires mais pas suffisantes. Devenir un fournisseur de COE peut augmenter soudainement le volume du patient. Certains prestataires ont supposé que le principal défi serait de garantir une capacité chirurgicale adéquate. En fait, il s’agit de l’équipe d’appui, qui a suffisamment d’infirmières praticiennes, de navigateurs et d’autres membres du personnel pour gérer les patients tout au long du processus. Nous avons dû suspendre les consultations dans certains centres médicaux afin qu’ils puissent mieux se préparer à un afflux de patients.

Le succès des contrats groupés s’avère être un bon indicateur des capacités et du caractère d’un hôpital et de ses fournisseurs; cela montre qu’un prestataire est motivé et capable d’intégrer le travail d’une équipe clinique diversifiée autour des besoins du patient, d’aligner les mesures incitatives pour améliorer la valeur et de suivre les résultats pour informer l’amélioration continue. Walmart et HDP ont constaté que les fournisseurs dotés de ces fonctionnalités étaient plus susceptibles que les autres de satisfaire aux critères de sélection clés, notamment:


  • indicateurs de qualité solides, tels que taux de complication peu élevé, performance satisfaisante sur les mesures de sécurité des patients et systèmes de mesure de la qualité, y compris au niveau du médecin
  • Prestation de soins intégrée et intégrée
  • Prise de décision collaborative, en équipe et centrée sur le patient
  • une volonté de construire des prix groupés compétitifs
Bien que les prix groupés soient essentiels au programme, nous l’avons intentionnellement mis en dernier sur notre liste. Walmart a décidé qu'aucun centre ne serait sélectionné si les trois premiers critères n'étaient pas remplis, quel que soit le prix attractif.

BUNDLES DE CONSTRUCTION


En définissant et en évaluant tous les éléments d’un épisode de soins, les offres groupées (définies à l’avance et payées peu après la fin de chaque épisode de soins) plafonnent les coûts et peuvent améliorer la qualité. Ils devraient faire appel aux employeurs uniquement pour ces raisons. Mais ils ont aussi d'autres avantages. Ils encouragent les soins intégrés, réduisent les incitations à effectuer des soins inutiles et permettent aux employeurs de prévoir plus précisément les coûts de leurs soins de santé. Et une fois la négociation initiale employeur-fournisseur terminée, les discussions sur les prix sont en grande partie hors de propos. Cela permet à toutes les personnes concernées de se concentrer sur ce qui convient le mieux au patient.

Comme mentionné, les employeurs ont rarement l'expertise interne pour négocier des contrats de soins groupés et Walmart a fait appel à l'aide de Health Design Plus. HDP identifie les composants facturables standard de la procédure (notamment l’imagerie, les tests, les appareils, les soins hospitaliers pré et postopératoires) et négocie le prix total avec le prestataire. Les tarifs négociés se situent en moyenne entre 10% et 15% en moyenne par rapport aux prix des contrats d’assurance classiques et des systèmes classiques de remboursement à l'acte. Dans certains cas, un forfait peut coûter un peu plus cher qu'un FFS, car il fournit des soins de meilleure qualité. La réduction des coûts unitaires est loin d’être le facteur le plus important de la réussite financière du programme COE. Les prestataires éthiques de haute qualité ont des taux de complications moins élevés et fournissent moins de soins inutiles.

La transparence du processus signifie que toutes les parties savent exactement ce qui est acheté et payé. Dans le programme de soins groupés de chirurgie de la colonne vertébrale que Geisinger et d’autres centres proposent aux associés de Walmart, par exemple, tous les soins hospitaliers liés à un épisode sont inclus, mais non les soins infirmiers qualifiés et la réadaptation postdécharge. Les forfaits peuvent inclure une deuxième visite, selon le type de soins (la chirurgie de perte de poids implique toujours deux visites, par exemple). Et bien que les prestataires engagent leurs collaborateurs longtemps avant le voyage, le paiement groupé commence lorsque le patient arrive à l'hôpital et se termine généralement à la sortie de l'hôpital.

Être clair dès le début sur l’arrangement empêche les différends par la suite de savoir ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas - le fléau des prestataires lorsqu’ils traitent avec des assureurs. Bien sûr, il est impossible de prévoir toutes les éventualités. Les contrats nécessitent donc une certaine flexibilité. Les patients peuvent avoir besoin de tests imprévus ou de complications imprévues, telles qu'un cancer non diagnostiqué auparavant ou une chute après leur arrivée mais avant les soins. Les dispositions des contrats traitent des coûts par surprise et assurent une compensation équitable au prestataire (sans transférer ces coûts par surprise au patient) - une caractéristique qui renforce le sentiment que l’employeur et le prestataire sont des partenaires dans les soins des patients, et non des adversaires qui tentent de minimiser leurs pertes. propres frais. Toutes les procédures incluent une garantie: Si un patient présente des complications et doit revenir pour un traitement supplémentaire dans les 30 jours, le prestataire ne reçoit aucune compensation supplémentaire pour ces soins.

Lors de la gestion des arrangements groupés pour les employeurs, HDP supervise l’ensemble du processus, depuis le renvoi initial des employés jusqu’à leur renvoi à domicile et le paiement des demandes d’indemnisation. Bien que le fournisseur décide en définitive des soins nécessaires, s’il existe des frais réels ou anticipés hors forfait, HDP approuve le paiement au cas par cas. Parce que les centres d'exception sont si soigneusement contrôlés et considérés comme des membres de l'équipe, les conflits relatifs aux accusations sont rares. Les différents sites cliniques, ainsi que HDP et Walmart, ont des appels fréquents; pendant ces périodes, les informations cliniques des sites sont parfois utilisées pour développer (et plus rarement pour supprimer) des services couverts.

Un risque connu de stratégies de paiement groupées est qu'elles peuvent inciter les prestataires à effectuer davantage d'épisodes de soins. Cela peut être atténué de différentes manières, notamment en définissant des critères de traitement stricts définis par l’organisme fournisseur et en ne sélectionnant que les fournisseurs ayant fait leurs preuves en matière de prise de décision clinique et d’intégrité.

LE PROGRAMME EN ACTION

La plupart des prestations de soins de santé de Walmart sont couvertes par des régimes autofinancés traditionnels gérés par un grand transporteur, mais les collaborateurs sont encouragés par des incitations et diverses communications à utiliser le programme COE pour les chirurgies que nous avons décrites. Des promotions sur l’intranet de la société, des supports d’inscription ouverts, des vidéos de témoignages, des portails d’avantages sociaux et d’autres canaux soulignent les avantages du programme: accès à des fournisseurs de qualité supérieure; tous les frais de déplacement, d'hébergement et de repas couverts pour l'associé et un accompagnant (sauf en cas de chirurgie de perte de poids); et (à quelques autres exceptions près) aucune quote-part, coassurance ou franchise.

Les associés qui sont admissibles au programme peuvent choisir de ne pas l'utiliser - mais moyennant des frais. À partir de 2017, ceux qui optaient pour une opération de la colonne vertébrale en dehors du réseau des centres d'excellence (pour éviter les voyages, par exemple) devaient assumer la moitié du coût total; le montant a grimpé à 100% en 2019. Il en va de même pour les associés qui souhaitent une intervention chirurgicale, même si le Conseil de l’Education conclut que cela n’est pas nécessaire. En 2018, Walmart a institué une quote-part de 50% pour les remplacements articulaires autres que ceux du COE. (Ces frais sont toujours supprimés pour les états émergents et urgents.) Les co-payeurs ont entraîné une augmentation spectaculaire de l'utilisation: après que Walmart a introduit celui pour les arthroplasties, le nombre de patients choisissant de se faire opérer sur un site de COE a augmenté de 113 %.

Les associés commencent généralement à s’engager dans le programme quand ils sont clairement sur le chemin de la chirurgie. La première étape consiste à vous connecter avec HDP. Une équipe du service clientèle effectue un triage initial; si l’associée répond aux critères de base du programme, elle est mise en contact avec une équipe dédiée de gestion des infirmières. La continuité des soins étant essentielle pour obtenir de bons résultats, les associés ne sont acceptés dans le programme que si un médecin local - généralement un médecin de première ligne - a accepté de fournir des soins de suivi après le retour du patient. L'équipe d'infirmières informe le membre du personnel sur le processus, évalue son état clinique et ses symptômes déclarés par elle-même et, si elle répond à des critères de programme plus détaillés, la dirige vers le fournisseur approprié. Les coordinateurs de programme et les médecins spécialistes du COE prennent le relais à ce stade. Ils examinent les dossiers du patient pour déterminer s’il est approprié de procéder à une opération ou à une visite d’évaluation médicale (dans le cas des chirurgies de la colonne vertébrale et de la chirurgie bariatrique); si tel est le cas, le prestataire soumet un plan de soins à HDP et programme une intervention chirurgicale ou une visite non chirurgicale.

HDP gère tous les arrangements logistiques et financiers et en communique les détails à l'associée et à son fournisseur de soins. Le soignant est beaucoup plus qu'un compagnon; il doit être un adulte capable, capable de répondre à des besoins d'assistance spécifiques et d'assister le patient après son départ de l'hôpital et son retour à la maison. HDP vérifie que le fournisseur de soins a accepté ce rôle avant que l'associé ne reçoive l'approbation finale.

À moins qu’ils ne choisissent de conduire eux-mêmes, l’associée et sa gardienne embarquent un vol un jour ou deux avant l’opération. Ils sont pris en charge par une berline louée à l'aéroport de la ville du fournisseur et amenés dans un hôtel expérimenté dans l'accueil de patients post-chirurgicaux. Le lendemain, ils effectuent un court séjour à l'hôpital, où ils se connectent avec les navigateurs et les infirmières coordonnatrices qui les encadreront tout au long de leur séjour. L'associé rencontre également l'équipe de traitement pour une évaluation médicale; sauf imprévu, l’opération est effectuée le lendemain. Les séjours hospitaliers varient en fonction de la procédure et du statut du patient, mais durent généralement quelques jours. L’associé est renvoyé à l’hôtel et, après que l’équipe médicale lui ait donné son feu vert, elle et son soignant sont conduits à l’aéroport pour leur vol de retour.

L’équipe médicale communique avec le médecin local de la associée pour lui faire part de son expérience, de son état clinique et des soins de suivi, et le prestataire de soins de l’assistance demeure disponible en cas de besoin. La plupart des centres consultent fréquemment la patiente et son médecin traitant pour suivre son rétablissement. Les paiements reviennent maintenant aux avantages standard de l’associé. Une infirmière HDP dédiée communique son statut et ses besoins en soins à une infirmière de son assureur, qui organise tous les soins supplémentaires liés à l’épisode dans les rares cas où cela est nécessaire.

Plus de 5 000 associés ont participé au programme de voyages de Walmart, et la très grande majorité d’entre eux lui attribuent des notes élevées. Malgré les perturbations inhérentes aux voyages, les enquêtes HDP révèlent que plus de 95% des patients sont «satisfaits» ou «très satisfaits» des soins et de l'expérience globale. Un associé a déclaré: «Cela a été la meilleure expérience médicale de ma vie. C'est l'avantage le plus important de travailler chez Walmart. »L'entreprise et ses sites cliniques COE ont reçu de nombreux témoignages similaires non sollicités.

Bien sûr, certains patients ont été moins ravis; les plaintes du petit pourcentage «insatisfait» ont tendance à être centrées sur la décision de ne pas poursuivre l'opération. Dans la plupart des cas, leur médecin local leur a dit que la chirurgie pouvait les guérir. apprendre autrement peut être frustrant et décevant. Dans d’autres cas, la chirurgie du COE n’est pas une option en raison de problèmes de santé tels que l’obésité et le tabagisme. Bien que nous travaillions avec ces patients sur les changements de mode de vie nécessaires, le fait de se voir refuser une intervention chirurgicale et de conseiller de perdre du poids ou d’arrêter de fumer n’est pas toujours satisfaisant.

D'autres défis vont du simple inconvénient - les patients en déplacement ont raté des rendez-vous pré-opératoires à cause de leurs visites touristiques - au sérieux: un an, nous avons dû détourner des patients de plusieurs endroits à cause d'ouragans et de feux de forêt. Se préparer à l'inattendu est une partie moins évidente mais essentielle de l'exécution du programme.

RÉSULTATS POSITIFS

Le bonheur que la plupart des participants rapportent avec leur expérience de COE provient en partie de son aspect concierge. Mais les bons résultats et l’accessibilité économique augmentent également la satisfaction. Les patients qui reçoivent leurs soins dans les centres font en moyenne mieux que les autres patients sous une foule de mesures cliniques - et rappellent que dans la plupart des cas, ils ne paient rien. Nous allons maintenant examiner les données de trois des programmes de voyage. (Sauf indication contraire, les statistiques qui leur sont données représentent des moyennes.)

CHIRURGIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Près de la moitié des associés de Walmart qui ont subi une intervention chirurgicale à la colonne vertébrale ou une évaluation médicale sans intervention chirurgicale de 2015 à 2018 l'ont fait sur un site du COE. Ce groupe, totalisant 2 300 patients, était divisé en parts égales entre hommes et femmes et la plupart avaient entre 50 et 64 ans.

Une des raisons de ces bons résultats est le fait que, comme nous l’avons vu précédemment, le programme prévoit des interventions chirurgicales inutiles ou inappropriées en faveur de traitements plus efficaces, moins dangereux et moins coûteux. Cela a empêché plus de la moitié des chirurgies recommandées par des fournisseurs autres que ceux du COE.

CHIRURGIE DE REMPLACEMENT CONJOINTE

Dix-huit pour cent des associés de Walmart qui ont subi une chirurgie de remplacement articulaire de 2015 à 2018 l'ont eu sur un site du Centre d'excellence. Environ les deux tiers de ces 1 836 patients étaient des femmes et la plupart avaient entre 50 et 64 ans.

Là encore, les spécialistes du COE ont évité les interventions inutiles, après avoir déterminé que de nombreux patients ne bénéficieraient pas davantage d’une intervention chirurgicale que de traitements plus conservateurs, tels que la thérapie physique, ou avaient des raisons de santé qui rendaient l’opération inopportune.

CHIRURGIE BARIATRIQUE

Comme nous en avons discuté, l’obésité peut causer ou exacerber des problèmes médicaux tels que le diabète et l’hypertension. Cela peut coûter cher aux employeurs comme aux employés: les coûts médicaux et pharmaceutiques peuvent dépasser 10 000 dollars par membre et par mois. La chirurgie bariatrique - qui réduit la taille de l'estomac, laisse passer les aliments ou limite la quantité qui peut être mangée - peut aider les personnes à perdre du poids sans le reprendre. Walmart couvre 75% du coût de la procédure; les patients paient le reste, ainsi que leurs frais de voyage. La chirurgie n'est proposée que dans le cadre du programme de voyage, nous manquons donc de données pour la comparer avec des soins non fournis par le COE. Néanmoins, les premiers résultats sont prometteurs.

À ce jour, plus de 300 associés ont été opérés. Les trois quarts étaient des femmes; l'âge moyen était de 46 ans. Avant la chirurgie, l'indice de masse corporelle moyen du groupe était juste au-dessus de 50 ans. pesait 338 livres.) Six mois après la chirurgie, les femmes avaient perdu en moyenne 39 livres, les hommes 45.

Il est trop tôt pour savoir avec certitude si cette perte de poids réduit l’absentéisme ou le soi-disant présentéisme (travailler en étant malade), mais des données préliminaires le suggèrent. Nous savons que cela réduit considérablement les coûts pharmaceutiques et médicaux. Ces diminutions reflètent l’impact profond de la chirurgie sur la santé des patients: les complications de l’obésité chutent brusquement, de même que le besoin de médicaments.

QUOI DE NEUF POUR WALMART - ET POUR LES SOINS DE SANTÉ AMÉRICAINS

Nous nous sommes concentrés sur Walmart, mais un nombre croissant d’autres entreprises ont lancé ou développent des programmes similaires, basés sur la valeur, directement auprès des fournisseurs, partageant parfois des modèles, des partenaires et des ressources, conjointement avec HDP ou l’un des nombreux autres APT capables opérant au niveau national.

BREF (ET INCOMPLETE) HISTORIQUE DES ACHATS BASÉS SUR LA VALEUR PAR LES EMPLOYEURS

  • 1997 Walmart signe un contrat directement avec la clinique Mayo en tant que fournisseur exclusif d’opérations de transplantation d’organes.
  • 2010 Lowe’s lance un programme avec la clinique de Cleveland afin de fournir aux employés à temps plein admissibles et aux personnes à leur charge couvertes une couverture améliorée en ce qui concerne les procédures cardiaques admissibles.
  • 2010 Lowe’s fait appel à Health Design Plus pour l’aider à concevoir et à gérer un programme de centres d’excellence en chirurgie cardiaque.
  • 2013 Walmart lance les programmes de chirurgie cardiaque et cardiaque de la COE dans cinq hôpitaux et systèmes de santé.
  • En 2013, Connected Care, une première du groupe Intel et Presbyterian Healthcare Services, est une initiative dotée de nouvelles dispositions en matière de partage des risques et d'une structure de paiement axée sur la valeur, qui comprend des primes pour atteindre certains objectifs financiers et de qualité.
  • 2014 Walmart lance les programmes de remplacement de la hanche et du genou COE.
  • 2015 Boeing commence à offrir aux employés un accès à des initiatives de fourniture de soins de proximité au réseau étroit dans plusieurs villes. Cette entente d’achat direct par l’employeur a procuré à plus de 15 000 employés des avantages, dont un co-paiement faible ou nul, des rendez-vous le jour même et l’accès à des outils élargis de santé numérique.
  • 2015 Walmart lance un programme d'évaluation du cancer par le COE.
  • 2016 Walmart lance un programme de chirurgie bariatrique COE.
  • 2018 Dallas Area Rapid Transit lance une offre d'organisation de soins responsable avec Baylor Scott & White Quality Alliance. Il met l'accent sur les soins préventifs, les résultats mesurables et la participation des prestataires dans une perspective de gestion de la santé de la population.
Parallèlement à la montée en puissance de ces programmes, on assiste à l'émergence de coalitions d'entreprises qui aident les employeurs à entrer en contact avec des fournisseurs de qualité supérieure et à plaider en faveur de contrats basés sur la valeur. À cette fin, Walmart a noué un partenariat avec HDP et le Pacific Business Group on Health, une organisation de défense des employeurs à but non lucratif basée à San Francisco, afin de créer le réseau des centres d’excellence des employeurs (ECEN). L’État de Washington, par l’intermédiaire de son autorité de la santé, a sélectionné deux systèmes hospitaliers pour couvrir les arthroplasties de la hanche et du genou et les soins de la colonne vertébrale de ses employés, avec des normes cliniques et des tarifs groupés informés en partie par le collaborateur Bree. Aux États-Unis, il existe des dizaines de coalitions d’acheteurs offrant un concentré de ressources et de services; près de 40 personnes se trouvent dans l’Alliance nationale des coalitions d’acheteurs de soins de santé, qui dessert 12 000 acheteurs. Leur point commun est généralement d'aider les employeurs à utiliser leur influence pour améliorer la valeur des soins fournis à leurs employés. L’échelle combinée de ces employeurs (les membres de la NAHPC couvrent à eux seuls 45 millions d’Américains) suggère fortement que les entreprises deviendront une force de plus en plus puissante dans la transformation des soins de santé aux États-Unis - et que les prestataires et les assureurs commerciaux devraient y prêter attention.

Tout cela peut sembler très complexe - et quand on l'appelle pour la première fois, ça l'est. Nous conseillons aux employeurs et aux prestataires envisageant des soins directs achetés par l’employeur de ne pas attendre pendant qu’ils évaluent la faisabilité, les avantages cliniques et le retour sur investissement; nous, et des coalitions telles que ECEN, avons déjà effectué ce travail. Les anciennes compagnies d’assurance assumant de moins en moins le risque d’assurance (même si leur excédent est souvent considérable), il est donc logique que les acheteurs et les prestataires de soins de santé se connectent directement, et de nombreuses approches validées existent. Les bons fournisseurs et un tiers administrateur expérimenté peuvent alléger la charge de l'employeur. Même si le travail sera exigeant au début, une fois les programmes mis en place, le travail devient moins complexe et le fardeau est de plus en plus supporté par le TPA et les prestataires. Le rendement en dollars et le bien-être et la satisfaction des employés sont élevés.

Le PDG de Walmart, Doug McMillon, a publiquement déclaré que les soins de santé représentaient désormais l’un des deux domaines d’innovation les plus importants de la société (la transformation numérique étant l’autre). Alors, que nous réserve l'avenir? Le programme COE de Walmart garantit que les associés bénéficient de soins de haute qualité. Cependant, il n'est pas réaliste de penser que les employeurs peuvent demander aux employés de voyager pour tous les types de soins, ou que les voyages constituent toujours la meilleure approche. De par sa conception, le programme de Walmart s’est concentré sur les soins chirurgicaux épisodiques. Les affections médicales générales et chroniques telles que le diabète, l'hypertension artérielle et les maladies cardiaques sont plus courantes et, globalement, plus coûteuses en dollars et en santé et bien-être des employés. Ce sont souvent les meilleurs fournisseurs dans les communautés des patients qui prennent le mieux soin de les soigner. L’objectif ultime de Walmart est d’offrir une expérience de niveau COE aux communautés où vivent ses associés, en offrant des prix pratiques, de qualité et transparents et équitables. Cela permettra également à l'entreprise de mesurer et d'améliorer continuellement l'impact de ses programmes sur la santé.

Les employeurs assumeront une part substantielle du coût des soins de santé aux États-Unis dans un avenir proche. Jusqu'à récemment, ils n'avaient guère d'autre choix que de transférer une partie des coûts croissants aux employés et de lutter pour des baisses de taux. Ces tactiques n’ont pas freiné la hausse des coûts et n’ont guère contribué à améliorer la qualité. Mais comme nous et d'autres l'ont constaté, des soins de meilleure qualité sont les plus rentables. Le succès de Walmart et d’autres employeurs dans l’amélioration de la valeur des soins de santé grâce à des partenariats directs peut être un modèle pour d’autres, les aidant à résoudre le dilemme coût-qualité et à conduire le changement à l’échelle nationale. Nous exhortons d’autres sociétés à donner suite à l’appel de Sam Walton aux armes.
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POURQUOI LES EMPLOYEURS FOURNISSENT-ILS DES SOINS DE SANTÉ AU PREMIER LIEU?

SOINS DE SANTÉ

En 2017, les Américains ont dépensé 3,5 billions de dollars en soins de santé - un niveau presque égal à la production économique de l'Allemagne et deux fois plus que les autres pays riches dépensent en moyenne par habitant. Non seulement est-ce un problème pour les personnes à la recherche de soins; c’est aussi un problème pour les entreprises pour lesquelles ils travaillent. À l'heure actuelle, environ la moitié des Américains sont assurés par l'intermédiaire d'un employeur et, ces dernières années, les entreprises ont supporté le fardeau financier de la hausse des coûts. Frustrés, de nombreux employeurs ont transféré le fardeau sur les travailleurs, la franchise annuelle moyenne augmentant de plus de 50% depuis 2013.

Ce n’est durable pour personne. Il n’est donc pas étonnant que des entreprises comme Amazon, Berkshire Hathaway, JPMorgan Chase et Walmart se soient lancées dans des efforts pour revoir les soins de santé dispensés à leurs employés. Warren Buffett est même allé jusqu'à prétendre que les coûts des soins de santé nuisent davantage à la compétitivité économique qu'aux impôts.

Comment les États-Unis se sont-ils retrouvés avec un système aussi coûteux? Contrairement aux pays qui offrent des soins de santé fournis par le gouvernement ou des assurances parrainées par le gouvernement, le système américain implique l’interaction des employeurs, des compagnies d’assurance, des fournisseurs de soins de santé, des consommateurs et du gouvernement. Pour comprendre l’énigme actuelle du système de santé américain en matière de coûts, il faut comprendre où il a été créé et en quoi les coûts croissants et les avancées technologiques ont créé de nouvelles pressions et incitations au fil du temps.

Au début des années 1900: les premiers plans d'assurance maladie prennent forme

Au 19e et au début du 20e siècle, les soins médicaux étaient en grande partie inefficaces. De nombreux hôpitaux étaient des institutions caritatives qui fonctionnaient comme des refuges pour les personnes qui ne pouvaient pas être soignées à la maison, plutôt que des lieux pour les personnes souffrant de graves blessures et de maladies. Les médecins s'occupent généralement de payer les patients à domicile, car les hôpitaux pourraient être un terrain propice à l'infection. Parce que les soins fournis par ces médecins étaient basiques, les familles n’avaient pas à supporter des coûts de santé élevés et n’avaient pas besoin de la protection financière offerte par l’assurance maladie; la dépense annuelle moyenne par habitant en soins de santé était d'environ 5 dollars en 1900, soit l'équivalent de 150 dollars aujourd'hui.

Dans certains pays européens, l’assurance maladie s’est développée plus tôt qu'aux États-Unis, mais pas à cause du coût élevé des soins médicaux. En 1883, le chancelier allemand Otto von Bismarck a mis en place un système d’assurance maladie pour endiguer le sentiment socialiste alors qu’il cimentait l’unification allemande. Le système allemand permettait aux travailleurs de consulter un médecin s’ils étaient malades mais, ce qui est encore plus important, offrait ce que nous envisagerions aujourd’hui sous la forme d’une assurance invalidité: donner de l’argent aux travailleurs si leur maladie ou leurs blessures les empêchaient d’être au travail. En Grande-Bretagne, la National Insurance Act de 1911 prévoyait une indemnité de maladie et un traitement médical gratuit pour les travailleurs britanniques. Des versions de ces programmes d’assurance invalidité, appelées «assurance-maladie», ont également commencé à se former aux États-Unis à peu près à la même époque, organisées en grande partie par des syndicats et des sociétés fraternelles. Au début de l'ère progressiste, il y avait eu une première tentative visant à faire passer l'assurance obligatoire au niveau de l'État, mais elle n'a jamais été couronnée de succès et elle est complètement morte lorsque le sentiment anti-européen est monté pendant la Première Guerre mondiale

Au cours des premières décennies du 20e siècle, les traitements médicaux ont été transférés hors de la maison; Les réformes de l'éducation médicale ont conduit les médecins à se former et à exercer dans des hôpitaux abritant des salles d'opération antiseptiques à la pointe de la technologie et de nouvelles technologies telles que les rayons X. Alors que de plus en plus de personnes cherchaient à se faire soigner dans des hôpitaux, les coûts des soins de santé ont commencé à augmenter. En 1929, les coûts médicaux annuels moyens par personne s'élevaient à 108 dollars, soit environ 1 550 dollars aujourd'hui. Un séjour à l'hôpital est devenu inaccessible pour les familles de la classe moyenne.

Les compagnies d’assurance incendie et d’assurance dommages étaient réticentes à offrir une couverture médicale car elles considéraient la santé comme non assurable et craignaient que les personnes susceptibles d’avoir davantage besoin de soins médicaux soient les seules à acheter une assurance. Ce problème - connu sous le nom de sélection adverse - était un problème majeur pour les marchés de l'assurance dans les années 1920 et 1930 (et il en est toujours un aujourd'hui). Pour que l'assurance soit efficace et abordable, il faut que les personnes en bonne santé et les personnes plus susceptibles de tomber malades en bénéficient.

Et c’est pourquoi les employeurs ont commencé à jouer un rôle démesuré.

1930S: ENTRER DES PLANS DE PAIEMENT HOSPITALIERS

L’assurance emploi a été développée aux États-Unis principalement parce que le fait d’offrir une assurance à des groupes de travailleurs atténue la sélection adverse. Ironiquement, ce n’est pas les compagnies d’assurance qui ont compris cela. Le problème a été résolu en 1929 lorsque Justin Ford Kimball, administrateur de l'hôpital universitaire Baylor, a mis au point un moyen d'alléger la pression financière à laquelle l'hôpital faisait face en raison des factures impayées. Durant son mandat de directeur des écoles de Dallas, Kimball avait mis au point un programme de prestations de maladie pour les enseignants. Dans son nouveau rôle chez Baylor, il a développé un plan simple basé sur les principes de l’assurance pour aider les gens à payer leurs factures d’hôpital, et a recruté des enseignants de Dallas pour tester sa théorie. Selon le plan de Kimball, Baylor fournirait à chaque enseignant 21 jours de soins hospitaliers moyennant des frais annuels prépayés de 6 $. En vendant de l'assurance maladie à un groupe d'enseignants en activité et suffisamment en santé pour travailler, le régime garantissait que le groupe de risque ne serait pas submergé par des personnes susceptibles d'être malades.

L’information sur le succès du plan Baylor se répandit rapidement et à un moment crucial pour les hôpitaux. Alors que la nation s'enfonçait dans la Grande Dépression, le taux d'occupation des hôpitaux chutait jusqu'à 50%. Désespérés par les revenus, de nombreux hôpitaux ont commencé à établir leurs propres plans de prépaiement. Finalement, l’American Hospital Association (AHA) a développé un logo pour ces plans, et les plans «Croix bleue» sont nés.

En plus d’endiguer la sélection adverse, la Croix Bleue a également contribué à la maîtrise des coûts en limitant le risque moral, qui se produit lorsque le fait de bénéficier d’une couverture d’assurance incite les gens à utiliser davantage les services de soins de santé. Au départ, la Croix Bleue ne couvrait que les factures d'hospitalisation et donnait aux hôpitaux un tarif fixe pour un nombre fini de jours couverts, empêchant ainsi les patients de trop utiliser le système. Blue Shield, qui fournissait séparément une couverture pour les honoraires des médecins, a opté pour une méthode différente: payer un montant fixe de la facture, les patients payant la différence. (Cette pratique, appelée «facturation de solde», peut sembler familière. Même si elle est rare de nos jours pour les consommateurs qui consultent des fournisseurs de réseau, elle peut engendrer des factures élevées pour les consommateurs qui s’éloignent du réseau ou qui vont dans un hôpital. en réseau mais sont traités par un médecin hors réseau.)

Les compagnies d’assurance commerciale, qui avaient au départ hésité à proposer une assurance santé, ont été témoins du succès des Bleus dans leur lutte contre la sélection adverse et de l’aléa moral et ont rapidement commencé à concurrencer les régimes de la Croix Bleue en offrant une assurance aux groupes de salariés. En 1940, environ 9% des Américains étaient couverts par une assurance couvrant leurs frais d'hospitalisation.

Deuxième guerre mondiale: la montée des avantages des soins de santé modernes

Dans les années 1940, une série d’événements ont permis l’extension du marché de l’assurance maladie et son caractère basé sur l’emploi. La formidable mobilisation de troupes et de ressources au cours de la Seconde Guerre mondiale a entraîné une baisse considérable du chômage, qui a atteint 1,2% en 1944. En 1943, le président Franklin D. Roosevelt a signé le décret 9328, qui limitait la capacité des entreprises à augmenter les salaires pour attirer une main-d'œuvre de plus en plus rare. L’offre d’assurance maladie a toutefois été exemptée de cette décision. En conséquence, les entreprises ont commencé à offrir des avantages sociaux aux travailleurs en sécurité. Les syndicats ont également négocié une assurance maladie au nom des travailleurs - un droit qui a été garanti en 1948 et 1949 lorsque les tribunaux ont statué en faveur des métallos dans deux affaires similaires concernant la couverture des soins de santé, dont l'une a été ultérieurement confirmée par la Cour suprême des États-Unis. Ces décisions, à une époque où le taux d'adhésion à un syndicat était à son plus haut niveau, ont joué un rôle clé dans l'expansion des assurances maladie et autres avantages fournis par les employeurs.

Le traitement fiscal de l'assurance maladie parrainée par l'employeur a également favorisé le développement rapide de la couverture. Les employeurs ont été autorisés à déduire les cotisations d’assurance maladie de leurs impôts en tant que coût des affaires, au même titre que les salaires. Mais contrairement aux salaires, les contributions de l’employeur aux primes d’assurance maladie des employés étaient (et sont toujours) considérées comme exonérées du revenu imposable des employés, décision codifiée dans le Internal Revenue Code de 1954. Le traitement fiscal de l'assurance maladie a amené davantage d'Américains à être couverts, et la couverture est devenue plus généreuse. En 1952, juste avant ces changements de code des impôts, 47% des ménages avaient une assurance-maladie collective. En 1957, près de 66% des ménages avaient une couverture basée sur l’emploi.


1946-1965: AUGMENTATION DES COÛTS DES SOINS DE SANTÉ

Dans les années qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale, lorsque l'économie était forte, les hôpitaux ont commencé à mettre l'accent sur l'expansion. En 1946, la loi Hill-Burton a été adoptée, injectant des milliards de dollars dans la construction de nouveaux hôpitaux. Ces installations comprenaient des laboratoires, des blocs opératoires et des équipements améliorés. Avec l’apparition de miracles médicaux comme la pénicilline pendant la guerre, les hôpitaux et les médecins étaient impatients de prodiguer des soins, et les Américains, tout aussi désireux de les consommer.

Mais même si l’assurance maladie devenait plus généreuse et plus chère, les consommateurs étaient toujours à l’abri des coûts des soins de santé, grâce aux systèmes de remboursement mis au point par Blue Cross et Blue Shield.

1960–1990S: APRÈS L’ÉTABLISSEMENT DE MEDICARE, LES COÛTS AUGMENTENT À NOUVEAU

Malheureusement, le système d’assurance maladie n’a pas changé en réponse à l’augmentation des dépenses; en fait, un groupe de travail créé en 1963 par l'AHA et la Croix-Bleue a affirmé l'utilisation d'un système de remboursement «à prix coûtant», dans lequel les hôpitaux étaient remboursés du coût du traitement des patients. Les hôpitaux ont donc carte blanche pour faire payer les patients à leur guise, en les transmettant aux assureurs et aux employeurs.

Le passage de Medicare en 1965 a ajouté encore plus de carburant à l'incendie. Pour garantir la participation des médecins au programme, Medicare a remboursé les médecins sur la base d'un calcul des honoraires «habituels, courants et raisonnables» dans une zone géographique donnée. Avec le programme souscrivant aux honoraires facturés par les médecins, le taux d'augmentation des honoraires a doublé. L'augmentation des coûts de remboursement des prestataires, combinée à l'augmentation du nombre de patients ayant souscrit une assurance maladie pour la première fois, s'est avérée coûteuse. Au cours des quatre années qui ont suivi sa mise en œuvre, Medicare a entraîné une augmentation de 37% des dépenses réelles en santé, dont environ la moitié grâce à l’entrée de nouveaux hôpitaux sur le marché et l’autre moitié à l’expansion des services. Entre 1970 et 1980, les dépenses de santé ont augmenté à un taux annuel moyen de 12%, ce qui a plus que doublé les dépenses globales.

Pour tenter de juguler l’inflation des coûts médicaux, Medicare est passé de son système de remboursement basé sur les coûts à un système de paiement prospectif fixe en 1983. En vertu du nouveau système, que la plupart des compagnies d’assurance commerciales ont également adopté, Medicare a remboursé les hôpitaux selon un grille tarifaire basée sur le diagnostic. Dans ce système, les revenus d’un hôpital étaient fonction des admissions de patients et les incitations aux soins basés sur le volume étaient prioritaires.

De plus, les preuves suggèrent que, à mesure que l'assurance élargissait le marché des soins de santé, elle créait des incitations à un développement accru de la technologie. Bien que certaines de ces nouvelles technologies représentent une amélioration significative par rapport aux traitements actuels, d’autres innovations, telles que la thérapie par faisceau de protons pour le cancer de la prostate, n’ont pas amélioré les résultats par rapport aux procédures existantes, tout en coûtant considérablement plus cher au système.

En 1990, les réformes de paiement de Medicare n’avaient que légèrement ralenti le taux de croissance des dépenses de santé, le taux de croissance annuel moyen passant de 12,1% dans les années 70 à 9,9% dans les années 80. À ce stade, 61,3% des Américains avaient souscrit une assurance maladie privée. Les employeurs commençaient à ressentir les conséquences de la hausse des coûts de l’assurance maladie et à chercher des moyens de les alléger.

Leur méthode principale était la gestion des soins. De nombreux types d’arrangements ont vu le jour, allant de véritables organisations de maintien de la santé (HMO) intégrant le financement et la prestation des soins, à des réseaux plus souples d’organismes de prestataires privilégiés, dans lesquels les prestataires acceptaient de revoir leur utilisation et réduisaient leurs frais. Mais sans changements significatifs dans le système de santé américain, les coûts pour les assureurs et les employeurs restent élevés. Et la consolidation à venir dans le secteur de la santé n’a pas aidé.

2000 À AUJOURD'HUI: CONSOLIDATION ET PLUS DE CONSOLIDATION

Au cours des vingt dernières années, la consolidation des prestataires et des assureurs a réduit la concurrence dans le secteur des soins de santé. En 2016, 90% des zones métropolitaines étaient considérées comme fortement concentrées pour les hôpitaux, 65% d'entre eux étant des médecins spécialistes et 39% des médecins de soins primaires. Un rapport récent de l'American Medical Association indique que 69% des marchés ont une concentration élevée de compagnies d'assurance.

Moins de concurrence sur les marchés entraîne une hausse des prix. Une étude récente montre que les prix pratiqués dans les hôpitaux monopolistiques sont 12% plus élevés que sur les marchés où la concurrence est plus forte. Il existe également de nombreux obstacles réglementaires à la concurrence sur le marché pharmaceutique, qui offrent très peu de transparence sur les prix, tant pour les médecins que pour les patients. Au lieu de négocier directement avec les sociétés pharmaceutiques, les régimes d'assurance s'appuient sur des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) pour servir d'intermédiaires. Les PBM négocient les prix des médicaments et les remises avec les fabricants au nom des régimes d’assurance et créent une liste couverte de médicaments en coulisse. Ce manque de transparence rend difficile, voire impossible, la comparaison des prix par les consommateurs. De plus, la consolidation croissante des PBM a entraîné une hausse des prix des médicaments sur ordonnance au fil du temps.

En raison de ces tendances, les employeurs ont transféré les coûts sur les employés. Un exemple courant est la mise en place de régimes franchise assurance, qui augmentent les coûts directs des consommateurs. Les coûts élevés peuvent également nuire aux employés: il est prouvé que, lorsque les coûts de santé fournis par les employeurs augmentent, leur capacité à augmenter les salaires est limitée.

L’histoire de l’assurance maladie aux États-Unis est une leçon de bonnes intentions avec des conséquences imprévues - ainsi qu’une incapacité ou une réticence à agir lorsque les conséquences deviennent évidentes. La combinaison des assurances maladie privées et fournies par le gouvernement, y compris la Loi sur les soins abordables et Medicaid, couvre désormais 90% de la population, mais tant que les prestataires de soins de santé manquent de concurrence et ne tirent aucun profit des soins basés sur le volume contraint. Et s’agissant des régimes d’employeurs, les coûts deviennent insoutenables et sont de plus en plus assumés par les employés.
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Régimes d'assurance maladie à court terme aux États-Unis

Régimes d'assurance maladie à court terme
La période ouverte d'inscription aux régimes d'assurance en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA) s'est terminée en décembre. Si des personnes se retrouvent sans assurance avant la prochaine période d'inscription ouverte en novembre 2019, elles devront peut-être envisager un plan à court terme. Ces plans, cependant, sont des filets de sécurité avec des trous béants.

Les régimes d'assurance à court terme sont censés couvrir les personnes qui ont entre deux couvertures régulières et qui durent généralement de trois à douze mois. Si vous perdez votre assurance maladie avant de vous inscrire à un régime d'ACA, vous pouvez vous inscrire à un plan à court terme pour vous retenir. Cela fonctionne également si vous attendez que votre couverture débute par un régime non ACA (comme celui par votre emploi) qui ne commence pas avant quelques mois. Les plans à court terme vous couvrent à partir du lendemain de votre inscription.

Les plans à court terme sont également moins chers que les plans à long terme. Les primes sont moins élevées, ce qui signifie que le coût mensuel de la couverture n’est pas aussi élevé. La mise en garde est que les plans à court terme couvrent très peu. Selon le Washington Post, certaines de ces limites à court terme peuvent constituer un «blindé» pour les consommateurs.

Contrairement aux assurances complètes, les assurances à court terme ne couvrent pas les personnes atteintes de maladies préexistantes. Les soins de santé préventifs, les ordonnances, les soins de maternité et les traitements pour la santé mentale ne doivent pas non plus être couverts. Une compagnie d'assurance peut refuser les garanties pour les hospitalisations le vendredi ou le samedi si vous avez un plan à court terme. Les soins pour blessures causées par le sport ou l'exercice ne sont pas non plus couverts.

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Ce que couvre votre plan à court terme dépendra du plan et de la compagnie d’assurance. En général, ces plans couvriront les traitements ambulatoires pour des maladies ou des blessures imprévues (parfois avec des réserves). Il pourrait y avoir une couverture pour les visites à l'urgence, les chirurgies, les admissions à l'hôpital et certains tests diagnostiques comme les rayons X. Pour savoir ce qu’un plan spécifique couvre, vous devez lire les petits caractères, mais c’est une bonne idée de vous préparer à des coûts imprévus, car ces plans couvrent à peine une large gamme de besoins médicaux.

Dans le cadre de la CAA, l’ancien gouvernement du président Barrack Obama a limité les plans à court terme à trois mois ou moins afin de garantir leur caractère temporaire. Mais récemment, l’administration du président Donald Trump a inversé ces limites et est revenue à un modèle de 364 jours, avec la possibilité de renouveler un plan à court terme d’une durée maximale de trois ans. Les partisans des régimes à plus long terme et à court terme ont déclaré que les primes sur le marché de l'assurance maladie à long terme étaient trop élevées.

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Selon votre situation économique (votre revenu annuel est inférieur à 400% du seuil de pauvreté), vous pouvez recevoir des subventions pour réduire vos primes. Cela signifie qu’une personne célibataire gagnant plus de 49 960 $ par an ne bénéficiera pas d’un taux actualisé compris dans les taxes. Ils paieraient une prime moyenne de 440 dollars par mois (sur la base des coûts mensuels moyens en 2018) pour un régime de santé à long terme d’ACA. Le prix de cette assurance maladie n’est pas abordable pour beaucoup de gens, c’est pourquoi les régimes à court terme semblaient être une option viable.

Bien que les gens puissent opter pour des régimes à court terme à cause du prix, ils risquent de payer davantage s'ils tombent malades. Les plans à long terme incluent un plafond de sorte qu'une fois que vous payez un certain montant - 7 900 $ pour un particulier et 15 800 $ pour une famille en 2019 pour un régime d'ACA - votre compagnie d'assurance paie 100% du reste.

Avec un plan à court terme, vous êtes responsable de tous vos frais pendant la durée de votre contrat. Selon le Centre sur les réformes de l’assurance maladie, les dépenses maximales peuvent aller de 7 000 $ à 20 000 $ avec un plan à court terme. Vous aurez également probablement un plafond sur beaucoup d’argent que la compagnie d’assurance est disposée à couvrir pendant la durée de la police, de sorte que vos frais déboursés peuvent s’additionner rapidement.

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Bien que les directives fédérales soient en place, les États ont toujours la possibilité de limiter les plans à court terme comme bon leur semble. Certains suivront les nouveaux paramètres fédéraux, tandis que d'autres maintiendront des restrictions et des délais plus stricts. Les plans à court terme ne sont pas disponibles à New York, dans le New Jersey, dans le Massachusetts, dans le Rhode Island, dans le Vermont, à Washington et à Hawaii. Les assureurs ont choisi de ne pas les proposer car cela ne serait pas rentable au regard des mandats et des réglementations de ces États. La Californie a totalement interdit les projets à court terme.

L’assurance maladie est un choix personnel, mais la popularité des régimes à court terme a également un impact plus important. Les personnes sans conditions préexistantes ou autres problèmes de santé graves trouveront ces régimes moins chers plus attractifs. Ceux qui ont une maladie préexistante ou qui ont besoin de soins plus complets rechercheront probablement un plan de traitement à long terme de l'ACA offrant une meilleure couverture.

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Cela peut augmenter le coût des plans d'ACA à tous les niveaux, car le système a été conçu pour avoir une combinaison de personnes qui utilisent leurs plans de santé beaucoup et un peu pour contrôler les coûts. Pour compenser le coût d'un plus grand nombre de consommateurs utilisant l'assurance ACA pour des médicaments, des procédures et des hospitalisations coûteux, les personnes ayant des besoins de santé plus importants sont obligées de payer davantage pour les soins.

Les régimes à court terme ne couvrent pas autant que les régimes normaux, car ils ne sont pas conçus pour remplacer l’assurance maladie à long terme. Ils sont censés attraper tous ceux qui doivent attendre qu'un plan à long terme prenne effet. Lorsque ces régimes sont utilisés pour une solution d’assurance maladie plus permanente, beaucoup se retrouvent sans couverture adéquate quand ils en ont besoin, et ceux qui ne remplissent pas les conditions requises pour des régimes à court terme et qui dépendent de l’assurance ACA subissent des coûts plus élevés.

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Les régimes d'assurance à court terme sont des alternatives attrayantes et peu coûteuses pour les personnes en bonne santé

Les partisans de la loi sur la santé du pays les condamnent. Quelques États, dont la Californie et New York, les ont interdits. D'autres états les limitent.

Mais pour certains courtiers d’assurance et certains consommateurs, les régimes d’assurance à court terme constituent une alternative attrayante et peu coûteuse pour les personnes en bonne santé.

Maintenant, avec les nouvelles règles fédérales autorisant les plans à court terme d’une durée allant jusqu’à trois ans, ont expliqué les agents, certains consommateurs optent pour ces politiques plus risquées. En plus de l’appel, l’élimination d’une pénalité fiscale fédérale pour les personnes sans assurance tous risques à compter de l’année prochaine. Les plans de santé à court terme excluent souvent les personnes atteintes de maladies préexistantes et ne couvrent pas les services prescrits par la Loi sur les soins abordables.

Gene Ferry, un résident du Colorado âgé de 66 ans, a récemment acheté un plan de santé à court terme pour son épouse, Stephanie, qui deviendra éligible à Medicare lorsqu'elle aura 65 ans en août. La différence entre le prix majoré mensuel de son nouveau régime moins cher par l'intermédiaire de LifeShield National Insurance et la police qu'il avait souscrite auprès de l'ACA est de 650 $.

«C’est une évidence», a déclaré Ferry, qui considère l’ACA comme «atroce» et soutient les efforts du président Trump pour réduire les coûts. «Je payais 1 000 dollars par mois et j'en avais marre.»


Il a inscrit son épouse pour un plan de trois mois et a déclaré que si elle était toujours en bonne santé en janvier, il en achèterait un autre pour une durée de six mois. Mais Ferry, qui est couvert par Medicare, a déclaré que si quelque chose lui arrivait avant la fin de l'inscription ouverte - ce qui au Colorado en janvier - il achèterait une police par l'échange.

Dan Walterman, propriétaire de Premier Health Insurance of Iowa, qui propose de telles politiques, a beaucoup à revendre sur la valeur des projets à court terme. "Je pense que les gens peuvent faire leurs propres choix."

Walterman, 42 ans, a déclaré avoir choisi une police à court terme pour lui-même, sa femme et leur fille de 3 ans - à un sixième du prix d'une assurance plus complète. "Le plan ne convient pas à tout le monde, mais il fonctionne pour moi", a-t-il déclaré, ajoutant qu'il avait droit à une couverture contre les accidents, mais qu'il n'avait pas besoin de soins de maternité ni de prescriptions.

Essentiellement, les plans à court terme coûtent moins cher car ils couvrent moins.

Claire McAndrew, directrice des campagnes et du partenariat de Families USA, un groupe de défense des consommateurs, a expliqué Claire.

«Les gens voient peut-être un faible coût sur un plan à court terme et pensent que c'est une bonne option», a-t-elle déclaré. "Mais quand les gens vont réellement utiliser un plan à court terme, il ne paiera pas pour beaucoup - ou aucun - de leurs frais médicaux."


Les régimes peuvent exclure les personnes atteintes de maladies préexistantes, telles que le cancer ou l’asthme, et ne couvrent souvent pas les «avantages essentiels» requis par la législation sur la santé, notamment les soins de maternité, les médicaments sur ordonnance ou le traitement de la toxicomanie. Ils peuvent également avoir des plafonds sur ce qu'ils vont payer pour tout type de soins. Les assureurs proposant de tels régimes peuvent choisir de couvrir - ou non - ce qu'ils veulent.

"Les démocrates les condamnent en tant que" plans de junk ", mais l'adéquation du plan de santé est dans l'oeil du spectateur", a déclaré Michael Cannon, directeur des études de politique de santé pour le libertaire Cato Institute. "La seule assurance de junk est un plan qui ne paye pas comme promis."

Les plans à l'origine étaient conçus pour combler de brèves lacunes dans la couverture d'assurance pour les personnes sur le marché individuel. Lorsque l'ACA est entré en vigueur, l'administration Obama a limité les plans à court terme à trois mois, mais l'administration Trump cette année a porté ce délai à 364 jours, avec des prolongations possibles pouvant aller jusqu'à trois ans. Les détracteurs craignent que des personnes en bonne santé n’abandonnent le marché conforme à la loi ACA pour acheter des contrats à court terme moins chers, laissant ainsi les personnes plus malades dans le pool de risque de leurs assureurs, ce qui augmente les primes de ces clients.


Mais certains agents ont déclaré que les politiques pouvaient être bénéfiques pour les personnes en bonne santé lorsqu'elles effectuaient une transition d'un emploi à l'autre, qu'elles étaient proches de l'admissibilité à Medicare ou qu'elles allaient au collège - en dépit de limitations importantes.

«Il est difficile d’encourager ces personnes à dépenser des centaines de dollars supplémentaires dans un régime d’assurance maladie qu’elles utilisent rarement», a déclaré Cody Michael, directeur des services aux clients et aux courtiers pour Independent Health Agents à Chicago.

Michael a ajouté que les agents perçoivent également une commission plus élevée sur les régimes, ce qui les incite davantage à les vendre. Mais il avise les clients que s'ils ont une maladie chronique, ils peuvent être refusés pour la couverture. «assurance monde», at-il déclaré. "Vous devez fondamentalement être en parfaite santé."

Dania Palanker, professeure adjointe de recherche au Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown, a déclaré que les conditions préexistantes n’étaient pas toujours bien comprises ni expliquées. Il se peut qu’une personne découvre trop tard qu’elle ne soit pas couverte, par exemple, lorsqu’elle subit un AVC parce qu’un test sanguin ancien a montré qu’elle avait un taux de cholestérol élevé.

Ryan Ellis, lobbyiste de 40 ans et spécialiste en déclarations à Alexandria, en Virginie, qui envisage un plan à court terme pour lui-même, sa femme et ses trois enfants, a déclaré que sa décision serait prise les yeux grands ouverts, connaissant les avantages et les inconvénients. "

Certains agents ont indiqué qu’ils offraient le plan à court terme en dernier recours - seulement après avoir averti les clients que s’ils avaient un accident ou étaient malades, ils ne pourraient peut-être pas renouveler leur plan.

Cela signifie qu'ils pourraient être bloqués sans assurance en attendant la prochaine période d'inscription libre.


«Ils pourraient vraiment être blessés», a déclaré Eric Smith, agent d’assurances au Colorado. "Ce n'est qu'une bombe à retardement."

Roger Abel, de Marion dans l'Iowa, s'est dit prêt à prendre le risque. Il a un plan à court terme pour sa fille de 2 ans. Abel a déclaré qu'il lui payait environ 90 dollars par mois, contre plus de 450 dollars qu'il aurait payés pour une couverture complète. Sa femme et lui ont une politique distincte de celle antérieure à l’entrée en vigueur de la loi.

Mais Abel, qui est un conseiller en investissement, a une option de sauvegarde. Il a ajouté qu'il pourrait toujours créer un régime de santé collectif dans le cadre de son entreprise, qui offrirait à sa fille davantage de protection.

Neena Moorjani, 45 ans, a déclaré qu'elle souhaitait acheter un plan à court terme mais ne le pouvait pas car elle vivait en Californie, où elle était interdite en vertu d'une loi signée par le gouverneur Jerry Brown (D) cette année. Moorjani, préparatrice d’impôts à Sacramento, a déclaré qu’elle tombait rarement malade et n’avait pas besoin d’un régime d’ACA.

Elle a opté pour une couverture de santé basée sur la religion connue sous le nom de plan du ministère chrétien. Ces programmes de partage des coûts utilisent les cotisations des membres pour payer les factures médicales d’autres personnes. De tels programmes ne sont pas réglementés par les agences gouvernementales et peuvent ne pas couvrir les conditions préexistantes ou les soins préventifs.

Quand la Californie a interdit les projets à court terme, "j'étais vraiment très fâchée", a déclaré Moorjani. "J'aimerais avoir la liberté de choisir quelle assurance soins de santé me convient le mieux."


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Assurance santé privée devrait augmenter après l'approbation du gouvernement de la hausse des primes

assurance maladie

Les travaillistes ont critiqué le gouvernement fédéral pour avoir donné le feu vert aux assureurs privés de soins de santé pour qu'ils augmentent leurs primes de 3,25% en moyenne l'année prochaine.

Le ministre de la Santé, Greg Hunt, a déclaré que la hausse pour les 13 millions d'Australiens bénéficiant d'une couverture maladie privée est la plus basse depuis 2001 et entrera en vigueur le 1er avril.

"Grâce à ce changement de prime, une personne seule paiera en moyenne 1,14 dollar de plus par semaine et une famille, 2,35 $ de plus par semaine", a-t-il déclaré dans un communiqué publié mercredi.

Catherine King, porte-parole de l’opposition dans le domaine de la santé, a déclaré que la hausse des prix au-dessus de l’inflation pèserait lourd sur le budget familial et contraindrait un plus grand nombre de personnes à abandonner leur assurance santé privée.

"Déjà, les Australiens dégradent ou abandonnent leur couverture maladie privée en nombre record en réponse à des hausses de prix incessantes, à des coûts déboursés et à des exclusions grandissantes", a-t-elle déclaré.

Les primes ont augmenté d'un peu plus de 50% entre 2010 et 2016, avant d'augmenter de 3,9% en 2017.

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Dans son rapport annuel sur l'industrie de l'assurance santé privée publié en novembre, la Commission australienne de la concurrence et de la consommation a constaté que davantage d'Australiens dégradaient ou abandonnaient leur assurance santé privée en raison de la hausse des primes.

La main-d'œuvre s'est engagée à limiter les grosses compagnies d'assurance santé à une majoration annuelle de leurs primes annuelle de 2% si elles remportent les prochaines élections fédérales prévues en mai.

Medibank Private et ahm ont été les premiers à prendre part à la hausse approuvée par le gouvernement. Elle augmentera les primes de 3,3% en moyenne.

Craig Drummond, PDG de Medibank Private, a déclaré que c’était la plus faible augmentation moyenne des primes du groupe depuis 18 ans.

"Les coûts des soins de santé en Australie ont augmenté en moyenne de 4,6% au-dessus de l'inflation chaque année au cours des 10 dernières années, principalement en raison d'admissions à l'hôpital plus fréquentes et plus coûteuses et d'une population qui vieillit", a-t-il déclaré.

Le gouvernement de coalition, quant à lui, a introduit ses propres réformes, notamment de nouvelles règles permettant aux assureurs privés de soins de santé d'offrir aux personnes âgées de 18 à 29 ans des primes à prix réduit, ainsi qu'une meilleure couverture en santé mentale pour tous les clients et des avantages pour les habitants des zones rurales. qui ont besoin de voyager pour un traitement médical.

Le gouvernement a également mis en place un nouveau système de notation pour permettre aux gens de choisir plus facilement une couverture maladie privée.

Les traitements hospitaliers minimaux couverts par les nouvelles politiques (or, argent, bronze et base) entreront en vigueur en avril.

Drummond a déclaré que les réformes du gouvernement entraîneraient une augmentation moins élevée des primes pour de nombreux clients et leur offriraient un "plus grand choix".

«Le défi reste de savoir comment nous pouvons continuer à fournir des soins de santé de qualité en Australie à un prix abordable», a-t-il ajouté.

Les modifications de prime par fournisseur peuvent être supérieures ou inférieures à la moyenne gouvernementale en fonction de divers facteurs, notamment le type de couverture et l'emplacement.

fiscale d’assurance maladie

Prestation fiscale d’assurance santé: voici tout ce que vous devez savoir

L'assurance santé joue un rôle crucial dans la planification financière. Alors que le pays assiste à des bouleversements de son mode de vie, à une inflation médicale en constante augmentation et à des maladies chroniques à propagation rapide, il est devenu impératif pour nous d’opter pour une police d’assurance.

Prasun Sikdar, directeur général de Cigna TTK Health Insurance, déclare: «L’assurance santé offre l’assurance d’un soutien financier en cas d’exigences médicales et médicales imprévues. Dans de telles situations, une personne assurée est moins susceptible de puiser dans ses économies pour la vie. Ainsi, ‘Health Insurance Zaroori Hai’ pour protéger vos objectifs financiers à long terme, pour bénéficier d’un accès permanent à des soins de qualité et pour vous aider à vivre plus sainement. "

Un autre avantage de l’assurance santé réside dans le fait qu’elle bénéficie également d’une déduction fiscale. Alors que nous approchons de la saison des investissements permettant d’économiser de l’impôt pour l’année en cours, nous sommes pressés d’investir avant la date prédestinée, en particulier pour les salariés, afin d’économiser sur les TDS (Impôt Déduit à la Source). En vertu de l’article 80D, un particulier peut demander une déduction fiscale d’un montant maximum de 25 000 roupies pour la police souscrite pour lui-même, son conjoint et ses enfants. Une autre déduction d’impôt pouvant aller jusqu’à 50 000 roupies peut être utilisée pour la prime payée sur les polices si les parents du preneur d’assurance sont couverts. Une déduction maximale de 1 000 000 roupies peut être utilisée si les deux personnes, ainsi que leurs parents, sont des personnes du troisième âge.

Les experts suggèrent que, dans de tels scénarios, les preneurs d’assurance doivent choisir le type de placement approprié non seulement pour économiser de l’impôt, mais également pour atteindre leurs objectifs financiers à long terme. L'assurance santé constitue une excellente option pour atteindre ces deux objectifs. Une police d’assurance santé contribue à l’économie fiscale, à la constitution d’une richesse à long terme et à sa protection contre les urgences médicales.

Bien que la plupart des gens souscrivent à une assurance maladie pour économiser de l’impôt, elle comporte également d’énormes avantages et des bénéfices pour la santé. Même après avoir souscrit une assurance santé collective avec un employeur, vous avez toujours besoin d’un régime d’assurance maladie distinct qui vous couvre, ainsi que votre famille, car celui-ci est insuffisant pour répondre aux besoins actuels.

Cependant, avec autant de produits d’assurance sur le marché, nous sommes souvent déconcertés lorsque nous choisissons la meilleure police d’assurance maladie.

Lors de l’achat d’un plan d’assurance maladie, recherchez les éléments suivants dans un plan:

  1. Choix de la somme assurée et du montant de la couverture - Essayez toujours de choisir un régime offrant une couverture et un traitement santé maximum.
  2. Plan de famille flottant - Au lieu d’opter pour un plan de santé individuel, choisissez un membre de la famille si vous êtes un membre de la famille et couvrez ainsi toute la famille. Vous pouvez également couvrir les parents de citoyens âgés de la même manière en payant une prime légèrement plus élevée.
  3. Choisissez des régimes assortis d'une période d'attente minimale - Chaque régime d'assurance maladie, en particulier pour les maladies préexistantes, a son propre ensemble de termes et conditions concernant les maladies préexistantes. Choisissez une politique de santé avec moins de temps d'attente pour les maladies préexistantes.
  4. Âge de renouvellement - Tout en choisissant un plan, recherchez un plan que vous pouvez renouveler même à 75 ou 80 ans.
  5. Un assureur avec un ratio de règlement des sinistres élevé - Optez pour un régime de soins de santé d'un assureur ayant un ratio de règlement des sinistres élevé, ce qui garantira que votre demande ne sera pas rejetée sans une excuse valable.
  6. Examinez attentivement les hôpitaux du réseau - Lorsque vous achetez un plan de santé, songez toujours à choisir un plan doté d'un vaste réseau d'hôpitaux.
Source : https://www.journalassurance.com/search/label/assurance-sante
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